AK hagi If P&C Insurance AS vastu hüvitise 1060 euro saamiseks
Vaidlustatud kohtulahend
Harju Maakohtu 13. novembri 2014 otsus
Kaebuse esitaja ja kaebuse liik
AK apellatsioonkaebus
Tsiviilasja hind apellatsioonimenetluses
1060 eurot
Menetlusosalised ja nende esindajad
Hageja: AK (isikukood XXXXXXXXXXX)
Menetluse liik
Kirjalik menetlus
Kostja: If P&C Insurance AS (registrikood 10100168), lepinguline esindaja Holly-Fleur Ulm
RESOLUTSIOON
1.Tühistada Harju Maakohtu 13. novembri 2014 otsus osas, millega kohus jättis If P&C Insurance AS-lt välja mõistmata AK kasuks hüvitise suurusega 68,40 eurot ja menetluskulude jaotuse osas. Muus osas jätta maakohtu otsus muutmata.
2.Apellatsioonkaebus rahuldada osaliselt.
3.Kohtuotsuse resolutsiooniks lugeda: 3.1.Hagi rahuldada osaliselt. 3.2.Välja mõista P&C Insurance AS-lt hüvitis suurusega 68,40 eurot AK kasuks. 3.3.Jätta hagi rahuldamata AK hagi P&C Insurance AS-lt hüvitise 991,60 euro saamise osas.
Maakohtus ja apellatsioonimenetluses kantud menetluskulud jäävad 94% ulatuses hageja kanda ja 6% ulatuses kostja kanda. Edasikaebamise kord Otsuse peale võib kassatsiooni korras edasi kaevata, esitades kaebuse vahetult Riigikohtule 30 päeva jooksul otsuse kassaatorile kättetoimetamisest, kuid mitte pärast viie kuu möödumist otsuse avalikult teatavaks tegemisest. Hagimenetluses Riigikohtus võib menetlusosaline menetlustoiminguid teha ning avaldusi ja taotlusi esitada üksnes vandeadvokaadi vahendusel. Menetlusosaline võib ise esitada menetlusabi saamise taotluse, samuti esitada teise menetlusosalise kaebuse või muu taotluse kohta seisukohti ja vastuväiteid. Menetlusabi taotlemise selgitus Tsiviilkohtumenetluse seadustiku (TsMS) § 187 lg 6 kohaselt peab seaduses sätestatud tähtaja järgimiseks tegema menetlusabi taotleja tähtaja kestel ka menetlustoimingu, mille tegemiseks ta menetlusabi taotleb, eelkõige esitama kaebuse. Kaebuse põhjendamiseks või riigilõivu tasumiseks või kaebuses esineva sellise puuduse kõrvaldamiseks, mis on seotud menetlusabi taotlemisega, annab kohus tähtaja pärast menetlusabi andmise taotluse lahendamist, kui nimetatud taotlus ei olnud esitatud põhjendamatult või tähtaja pikendamise eesmärgil. See ei välista menetlustähtaja ennistamist. Hagi ja selle aluseks olevad asjaolud
1.AK esitas 03.04.2014 Harju Maakohtule hagi If P&C Insurance AS vastu ravikulude hüvitise 105 euro saamiseks. 15.09.2014 suurendas hageja nõuet 1060 euroni.
2.Hagiavalduse kohaselt esitas hageja sama nõude Kindlustuse vaidluskomisjonile, kus jäeti nõue 12.03.2014 otsusega asjas nr 7-1/14/14 rahuldamata põhjendusega, et ravikulud ei ole seotud toimunud liiklusõnnetusega.
3.Hageja sai vigastusi kahes liiklusõnnetuses. Kindlustusjuhtumi korral on ravikulude hüvitamise kohustus kostjal. Hagejal on tuvastatud raske puue ja püsiv töövõime kaotus 50% ulatuses. Hagejale on ette nähtud taastusravina mh 10 massaažiprotseduuri.
4.Hageja on jätnud tasumata massöör RK (OÜ Sportlane) osutatud teenuse eest 105 eurot ja Fysiopark OÜ arve nr 140046 summas 360 eurot, mis on koostatud 10 massaažiprotseduuri eest. Täiendavalt tuleb kostjal tasuda 30 protseduuri eest 595 eurot. Kostja keeldus seadusevastaselt ravikulude hüvitamisest. Varem ta aktsepteeris sama hinnataset ja teenuse osutajat. Kostja vastuväited
5.Kostja vaidles hagile vastu. Kindlustuse vaidluskomisjonis sõlmiti varasemas asjas nr 7-1/13/128 poolte vahel 31.10.2013 kompromissileping, milles märgiti ka ära, et spordiklubide kuluarved ei ole ravikuludena aktsepteeritavad. Hagejat teavitati, et raviteenus tuleb võtta Magdaleena Haiglas või Ravi tänaval, s.o meditsiiniasutustes.
6.Spordimassaaži tegev massöör RK ei oma taastusravi arsti kvalifikatsiooni. Spordimassaaži puhul arvestatakse spordiala spetsiifikaga, mitte haiguse diagnoosiga. Puudub põhjuslik seos hageja poolt kantud kulu ja hagejale määratud ravi vahel.
7.Hagetava protseduuri maksumus ületab Vabariigi Valitsuse 20.02.2013 määrusega nr 32 kehtestatud Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus § 28 taastusravi protseduurina nimetatud massaažiseansi (30 minutit) piirhinna, mis on 6,84 eurot.
8.Ravikulu 595 eurot on tõendamata, selle kohta ei ole esitatud ühtegi dokumenti.
9.Dr KR ravisoovitus Fysiopark OÜ-s ei ole taastusravina aktsepteeritav. Hüvitise maksmisest keeldumise põhjendused ja meditsiinilised kaalutlused on ära toodud usaldusarst KM 27.03.2014 ja 19.09.2014 arvamustes.
Esimese astme kohtu lahend ja selle põhjendused
10.Maakohus jättis hagi rahuldamata ja menetluskulud hageja kanda.
11.Vaidluse all ei ole see, et hageja sai tervisekahjustusi 26.12.2010 Harjumaal Kose vallas Tallinn Tartu maanteel Kuivajõel ja 15.08.2012 Tallinnas Tulika 5 juures aset leidnud liiklusõnnetustes. Kahju tekitanud sõidukite juhtide tsiviilvastutuse oli kindlustanud kindlustusandjana kostja. Pooled vaidlevad selle üle, kas hageja nõutav hüvitis massaažiteenuse eest on käsitletav AS Ida Tallinna Keskhaigla saatekirjaga nr 13-293532 hõlmatud raviteenusena ja kas hüvitamisele kuulub 595 eurot, mida hageja ei ole veel kandnudki.
12.Hageja nõude aluseks on massöör RK ja OÜ Sportlane massaažiarved summas 105 eurot ( OÜ Sportlane 21.11.2013 väljastatud arve nr 6 summas 35 eurot ja 27.11.2013 arve nr 7 summas 70 eurot) ning Fysiopark OÜ 24.03.2014 arve-saateleht nr 140046 10 ravimassaaži kohta maksumusega 360 eurot. Hageja palub välja mõista täiendavalt 595 eurot, sest selles ulatuses on jäänud teenus saamata.
13.LKindlS § 31 lg 5 järgi peab hageja tõendama, et tervisekahjustus on kindlustusjuhtumi ehk liiklusõnnetuse tagajärg ja osutatud raviteenus seondub sellega. Hageja ei ole esitanud tõendeid hüvitise nõude 595 euro osas ega tõendanud ülejäänud osas, et tegemist oleks ravikuluga liikluskindlustuse seaduse mõttes.
14.OÜ Sportlane massööri poolt osutatud teenus ei ole käsitletav hüvitamisele kuuluva ravikuluna. Taastusravi ja füsiaatria arsti saatekiri ei kinnita nõuetekohase massaaži läbiviimist kvalifitseeritud taastusraviasutuses.
15.KR on Spordimeditsiini Sihtasutuse arstina määranud soovituslikult massaaž selja ja õlavöötmele OÜ-s Fysiopark. See ei kinnita vajalikku taastusravi ravikuuri, mille kostja peaks hüvitama. Arvestada saab taastusravi arsti poolt ettenähtud ravikuuri kulutusi, mis on läbi viidud meditsiiniasutuses. Seda kinnitab ka dr KM hinnang-selgitus, et taastusravi eesmärk on taastada või säilitada häirunud skelettsüsteemi liigeste ja lihaste toimimise funktsioone ning aktiivselt teostatakse taastusravi 1-1,5 aasta jooksul pärast traumat. Vaidlusaluses asjas toimus kindlustusjuhtum 2010. aastal ja hagetava hüvitise periood on 2013 -2014. Taastusravi täpse protseduuri vajaduse otsustab arst, kes suunab patsiendi taastusravi asutusse. Esitatud tõendid seda ei kinnita. Kuna ei leidnud tõendamist, et hageja massaažarved on taastusraviga seotud, tuleb hagi jätta rahuldamata. Apellatsioonkaebus ja selle põhjendused
16.Hageja palub maakohtu otsuse tühistada ja teha uus otsus, millega hagi rahuldada.
17.Arusaamatu on kohtu seisukoht, et OÜ Sportlane massööri poolt osutatud teenus ei ole käsitletav hüvitamisele kuuluva ravikuluna ning et taastusravi ja füsiaatria arsti saatekiri ei kinnita nõuetekohase massaaži läbiviimist taastusraviasutuses. Otsusest ei selgu, millised dokumendid veel peale taastusravi ja füsiaatria arstide saatekirjade kinnitaksid ravi vajalikkust. Kohus jättis ka hinnangu andmata asjaolule, et sama massööri, RK-i teenust on kostja varasemalt aktsepteerinud ja hagejale kulud hüvitanud. Seega on tegemist kostja poolt aktsepteeritud teenuse osutajaga.
18.Kohtuotsusest ei selgu, millised on nõuetekohase massaaži nõuded. Tänu varasematele kokkupuudetele teab massöör RK hageja vigastuste ja vaevuste põhjust ning ulatust, samuti toimivaid massaaživõtteid. Puudub alus arvata, et tegemist on ebaefektiivse, s.t nõuetele mittevastava massaažiteenusega. Kohus ei täitnud istungil selles osas selgitamiskohustust ega väljendanud, et tehtud protseduurid ei vasta nõuetele ja millised on massaažiprotseduuri nõuded. Sellest tulenevalt oli kohtuotsus üllatuslik. Piirang, et massaaži võib teostada vaid meditsiiniasutus, ei tulene liikluskindlustuse seadusest.
19.Kohus jättis selgitamata, mida ta pidas silmas selle all, et taastusravi täpse protseduuri vajaduse otsustab arst, kes suunab patsiendi taastusravi asutusse ja miks ei ole seda nõuet kohtu arvates täidetud. Dr KR soovitas taastusraviasutusena OÜ-t Fysiopark. Ka kostja usaldusarst dr KM on 20.12.2013 arvamuses öelnud, et hageja puhul on taastusravina põhjendatud kaks korda aastas toimuvad massaažikuurid, mis koosnevad kumbki kümnest protseduurist. Kohus neid selgitusi ei arvestanud.
20.Kohtu seisukoht, et massaažiarved ei ole taastusraviga seotud, on väär ja vastuolus tõenditega. Pooled ei vaidle selle üle, et taastusravina on vajalikud kaks korda aastas toimuvad massaažikuurid. Seda on ette näinud erinevad arstid.
21.Kohus oleks pidanud arvestama asjaoluga, et kostja ei vastanud hageja päringule selle kohta, millised massöörid on kostja poolt aktsepteeritavad. Samuti tuleb arvestada asjaolu, et kui hageja esitas kostjale hüvitamiseks 09.11.2011 RK arve ja kostja selle tasus, on see käsitletav lepinguna, mille põhjal sai hagejal tekkida veendumus, et kostja aktsepteerib teenuse osutajana RK-t ka edaspidi. Olukord, kus kostja teatab tagantjärele, et ta on oma seisukohta muutnud ja RK-t ei aktsepteeri, ei ole õiguspärane ning kostja keeldumine arvete hüvitamisest on vastuolus VÕS § 9 lg-ga 1, § 25 lg-ga 1 ja § 29 lgga 1. Vastus apellatsioonkaebusele
22.Kostja palub jätta apellatsioonkaebuse rahuldamata ja maakohtu otsuse muutmata. Ringkonnakohtu seisukoht
23.Ringkonnakohus leiab, et maakohtu otsus tuleb TsMS § 657 lg 1 p 2 alusel osaliselt tühistada. Ringkonnakohus teeb asjas otsuse, millega rahuldab hagi osaliselt.
24.Vaidluse all ei ole asjaolud, et hageja sai tervisekahjustusi 26.12.2010 ja 15.08.2012 toimunud liiklusõnnetustes, et hagejale oli massaažiteenus taastusravina vajalik ja selle kulu kuulus sel ajal kehtinud LKindlS § 31 lg 2 järgi kannatanule hüvitamisele. Massaaži vajadust tõendab ka hageja taastusravi ja füsiaatria arst ML 17.10.2013 saatekiri hageja suunamiseks ambulatoorsele taastusravile, mis seisneb 10 massaažis, mille teostajaks on määratud Ida-Tallinna Keskhaigla –ITK ambulatoorne taastusravi (Järve). (t lk 24). Sama on tõendatud usaldusarst MM 27.03.2014 ja 19.09.2014 arvamustega (t lk 92,93). Vaidlus on selle üle, kas kostjal on kohustus hüvitada hagejale OÜ-s Sportlane ja OÜ-s Fysiopark osutatud massaažiteenuse kulu, mis on arvete järgi 465 eurot 13 massaaži eest ja lisaks sellele täiendavalt 595 eurot hagejal saamata jäänud massaažide eest.
25.Ringkonnakohus nõustub maakohtu seisukohaga, et hageja nõue 595 euro hüvitamiseks ei kuulu rahuldamisele. Hageja ei ole esitanud kostjale ega kohtule sellise kulu kohta dokumente ja on kinnitanud, et ta ei ole sellise summa eest taastusravi, sh massaaži saanud. Kuna LKindlS § 31 lg 4 järgi makstakse hüvitis välja tegelikku kulu tõendavate dokumentide alusel, ei kuulu hageja nõue selles osas rahuldamisele.
26.Maakohus leidis ka õigesti, et Spordimeditsiini SA ortopeed KR soovitust pöörduda seljale ja õlavöötme massaaži saamiseks OÜ-sse Fysiopark ei saa käsitleda taastusravi määramisena (t lk 23). Ringkonnakohus ei korda selles osas maakohtu otsuse põhjendusi.
27.Tähtsust ei ole asjaolul, et hageja on 2011.a RK arve tasunud. Hageja leiab ekslikult, et sellega tekkis poolte vahel lepinguline suhe, mida kostja on kohustatud jätkuvalt täitma.
28.Samas leiab ringkonnakohus, et kostjal tuleb hagejale massaažiteenus osaliselt hüvitada. Kuigi hageja ei järginud oma taastusraviarst ML ettekirjutust massaažiteenuse teostaja ja protseduuride koguse suhtes ning otsustas selle asemel saada teenust OÜ-st Sportlane ja OÜ-st Fysiopark, mis ei ole taastusraviga tegelevad asutused, puudub siiski
alus arvata, et seal osutatud massaažiteenus oleks olnud hageja tervise taastamisel kasutu või ebavajalik. Hageja väitel mõjus spordimassöör RK-i tehtud massaaž talle hästi.
29.LKindlS § 31 lg 3 järgi loetakse põhjendatuks kulutusi, mis ei ületa õigusaktide alusel sätestatud ravikulude teenuste hindu või hindade keskmist taset vastavate teenuste turul. Kuna Vabariigi Valitsuse 20.02.2013 määrusega nr 32 kehtestatud Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu §-s 28 on sätestatud taastusravi protseduurina nimetatud massaažiseansi (kestus 30 min) piirhind 6,84 eurot, puudub alus lähtuda teenuse keskmisest turuhinnast. Taastusraviarst määras hagejale 10 protseduuri, mistõttu tuleb kostjal hüvitada hagejale samaväärne massaažiteenuse maksumus, mille kostja oleks pidanud hüvitama siis, kui hageja oleks saanud teenust saatekirjaga ettenähtud kohas ja mahus, st 10 x 6,84 eurot, kokku 68,40 eurot. Ülejäänud osas ei kuulu OÜ-st Sportlane ja OÜ-st Fysiopark saadud teenus hüvitamisele ja hagi tuleb jätta selles osas rahuldamata. Menetluskulud
30.Kuna ringkonnakohus teeb tühistatud osas uue otsuse ja hagi rahuldatakse osaliselt, jaotab ringkonnakohus menetluskulud TsMS § 163 lg 1 alusel võrdeliselt hagi rahuldamise ulatusega. Hagi rahuldati 6% ulatuses, mistõttu jäävad menetluskulud 6% ulatuses kostja kanda ja 94% ulatuses hageja kanda.
31.Riigikohus on lahendi nr 3-2-1-147-14 p-s 22 selgitanud menetluskulude kindlaksmääramise korda järgmiselt: „1. jaanuaril 2015 jõustusid TsMS muudatused, mis olulisel määral muutsid menetluskulude kindlaksmääramise korda. TsMS § 174 lg 1 esimese lause uue redaktsiooni kohaselt määrab menetluskulude rahalise suuruse menetluskulude jaotuse alusel vajalikus ja põhjendatud ulatuses kindlaks asja menetlev kohus samas tsiviilasjas, millega seoses kulud tekkisid. TsMS § 177 lg 1 uue redaktsiooni kohaselt määrab kohus menetluskulude rahalise suuruse kindlaks kohtuotsuses või menetlust lõpetavas määruses (p 1) või määrusega pärast tsiviilasja sisulise lahendamise kohta tehtud kohtuotsuse või menetlust lõpetava määruse jõustumist (p 2). Seejuures nähakse TsMS § 176 lg 4 uues redaktsioonis ette menetlusosaliste kohustus esitada igas kohtuastmes, kus asja menetletakse, menetluskulude nimekiri selle kohtuastme menetlusega seotud kulude kohta. /....../ Kolleegiumi arvates tuleb kohtutel eespool nimetatud probleemi ületamiseks tõlgendada kehtivaid menetluskulude kindlaksmääramise sätteid selliselt, et tsiviilasjades, milles lõpplahend kas või ühes kohtuastmes on tehtud enne 1. jaanuari 2015, ilma et selles menetluskulud oleksid rahaliselt kindlaks määratud, määrab kogu asja menetluskulud kindlaks maakohus määrusega pärast tsiviilasja sisulise lahendamise kohta tehtud kohtuotsuse või menetlust lõpetava määruse jõustumist (TsMS § 177 lg 1 p 2 ja lg 2), andes õigustatud menetlusosalisele mõistliku tähtaja menetluskulude nimekirja ja vajadusel neid tõendavate dokumentide esitamiseks ning kohustatud menetlusosalisele vastuväite esitamiseks. Kui menetlusosaline ei esita kohtu määratud tähtaja jooksul menetluskulude nimekirja, määrab maakohus TsMS § 174 lg 1 teise lause kohaselt kindlaks sellise menetluskulu, mida on võimalik määrata tsiviilasja materjalide alusel (eelkõige riigilõiv)“. Ülle Jänes /allkirjastatud digitaalselt/
Iko Nõmm /allkirjastatud digitaalselt/
Ande Tänav /allkirjastatud digitaalselt/
Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.