Käesoleva määrusega kehtestatakse täiskasvanu hambaproteesiteenuse eest tasutud summa Eesti Haigekassa (edaspidi haigekassa) poolt hüvitamise määr, maksmise tingimused ja kord, hambaproteesihüvitise saamiseks vajalike dokumentide loetelu ja neis sisalduvate andmete koosseis ning dokumentide esitamise kord.
Täiskasvanu hambaproteesihüvitis (edaspidi hüvitis) on rahaline ravikindlustushüvitis, mida haigekassa maksab käesolevas määruses sätestatud määras, tingimustel ja korras.
Haigekassa hüvitab isikule, kellele on riikliku pensionikindlustuse seaduse alusel määratud töövõimetuspension või vanaduspension või kellel on töövõimetoetuse seaduse alusel tuvastatud osaline või puuduv töövõime, ja üle 63-aastasele kindlustatud isikule üks kord kolme aasta jooksul hambaproteeside eest tasutavast summast 260 eurot.
Kui isiku poolt hambaproteesiteenuse eest tasutud summa on käesoleva määruse §-s 3 nimetatud perioodi jooksul haigekassa poolt hüvitamisele kuuluvast summast väiksem, hüvitatakse isikule tegelikult tasutud summa.
Hüvitise taotlemiseks esitatavad dokumendid on: 1) avaldus; 2) hambaproteesiteenuse eest tasumist tõendav dokument; 3) koondarve.
(1) Käesoleva määruse §-s 3 nimetatud hüvitist taotlev isik vormistab avalduse. (2) Avaldus sisaldab järgmisi andmeid: 1) taotleja ees- ja perekonnanimi, isikukood; 2) taotletava hüvitise suurus; 3) taotleja arvelduskonto number; 4) ajavahemik, mille eest hüvitist taotletakse; 5) taotleja allkiri ja kuupäev. (3) Kui isik soovib taotletava hüvitise tasumist kolmanda isiku arvelduskontole, tuleb avalduses täiendavalt märkida nimetatud kolmanda isiku ees- ja perekonnanimi, isikukood ning arvelduskonto number. (4) Hüvitise taotlemisel hambaproteesiteenuse osutaja kaudu vormistab käesoleva määruse §-s 3 nimetatud hüvitist taotlev isik hambaproteesiteenuse osutaja juures avalduse, millesse märgib käesoleva paragrahvi lõikes 2 nimetatud andmed ja: 1) taotluse hambaproteesiteenuse osutajale edastada andmed haigekassale; 2) taotluse kanda hüvitis üle hambaproteesiteenuse osutaja arvelduskontole.
(1) Hambaproteesiteenuse osutaja vormistab hambaproteesiteenuse eest tasumist tõendava dokumendi. (2) Hambaproteesiteenuse eest tasumist tõendav dokument sisaldab järgmisi andmeid: 1) dokumendi number; 2) tervishoiuteenuse osutaja nimi, asukoha aadress ja registrikood; 3) hambaarsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number; 4) selle isiku ees- ja perekonnanimi, kellele hambaproteesiteenust osutati; 5) hambaproteesiteenuse nimetus ja arvnäitajad (kogus, hind, summa); 6) hambaproteesiteenuse osutamise kuupäev; 7) dokumendi vormistaja ees- ja perekonnanimi, allkiri ja kuupäev.
Hambaproteesiteenuse osutaja vormistab koondarve. Koondarve sisaldab raamatupidamise seaduse §-s 7 nimetatud andmeid.
Haigekassa võib käesoleva määrusega kehtestatud dokumentidele kujundada näidisvormid ning teha need hüvitise taotlejale ja hambaproteesiteenuse osutajale kättesaadavaks.
(1) Hüvitise saamiseks: 1) hüvitist taotlev isik esitab enne hambaproteesi valmistamist hambaproteesiteenuse osutajale avalduse hambaproteeside hüvitamiseks; 2) hambaproteesiteenuse osutaja esitab pärast isiku hambaproteesi valmimist infosüsteemide andmevahetuskihi X-tee (edaspidi X-tee) kaudu haigekassale päringu, mis sisaldab käesoleva määruse § 7 lõike 2 punktides 1, 2, 5 ja 6 nimetatud andmeid ning hüvitist taotleva isiku isikukoodi; 3) hambaproteesiteenuse osutaja päring salvestatakse ravikindlustuse andmekogus ning hambaproteesiteenuse osutaja saab X-tee kaudu vastuseks haigekassa poolt hüvitatava summa suuruse, mille hambaraviteenuse osutaja hambaraviteenuse eest tasutavast summast maha arvestab. (2) Hambaraviteenuse osutaja säilitab käesoleva paragrahvi lõike 1 punktis 1 nimetatud avaldust kolm aastat. (3) Hambaproteesihüvitise taotleja võib käesoleva paragrahvi lõikes 1 sätestatu asemel hüvitise taotlemiseks nõutava avalduse ja hambaproteesiteenuse eest tasumist tõendava dokumendi esitada haigekassale ise.
Hüvitise maksmise kohustuse haigekassa poolt ülevõtmiseks edastab hambaproteesiteenuse osutaja koondarve X-tee kaudu haigekassale hambaproteesiteenuse osutamisele järgneva kalendrikuu 10. päevaks.
(1) Haigekassa: 1) registreerib esitatud dokumendid haigekassa kehtestatud korras; 2) kontrollib esitatud dokumentide vastavust käesoleva määrusega kehtestatud nõuetele; 3) teeb asjakohased kanded ravikindlustuse andmekogusse. (2) Kui dokumentides esineb puudusi, sealhulgas andmete mitteloetavust, teatab haigekassa dokumentide esitajale kirjalikult puuduste kõrvaldamise tähtaja, selgitades taotlejale, et puuduste tähtajaks kõrvaldamata jätmisel võib haigekassa jätta avalduse läbi vaatamata.
(1) Haigekassa kannab hüvitise hambaproteesiteenuse osutaja arvelduskontole 30 päeva jooksul pärast selleks nõutavate dokumentide laekumist haigekassasse. (2) Kui isik on taotlenud haigekassast hüvitist käesoleva määruse § 10 lõikes 3 sätestatud korras, kannab haigekassa hüvitise isiku arvelduskontole 90 päeva jooksul pärast hüvitise taotlemiseks nõutavate dokumentide laekumist haigekassasse. (3) Kui isikule on osutatud hambaproteesiteenust välisriigis, võetakse hüvitise arvestuse aluseks hambaproteesiteenuse osutamise päeval kehtinud Euroopa Keskpanga kurss.
(1) Haigekassa keeldub hüvitise maksmisest, kui: 1) puudub hüvitise maksmiseks ettenähtud alus; 2) hambaproteesiteenust osutas selleks tegevusluba mitteomav hambaproteesiteenuse osutaja; 3) isikul puudus hambaproteesiteenuse osutamise hetkel kindlustuskaitse; 4) hambaproteesiteenuse osutamine ei ole tõendatud; 5) hüvitise saamiseks esitati valeandmeid. (2) Haigekassa koostab hüvitise maksmisest keeldumise kohta põhjendatud otsuse. (3) Haigekassa teatab hüvitise maksmisest keeldumisest hüvitist taotlenud isikule ja vajaduse korral hambaproteesiteenuse osutajale kirjalikult 30 päeva jooksul hüvitise taotlemiseks nõuetekohase taotluse esitamisest. (4) Isikul on õigus esitada hüvitise maksmisest keeldumise otsuse peale haigekassale vaie haldusmenetluse seaduses sätestatud korras.
Sotsiaalministri 16. detsembri 2002. a määrus nr 145 „Täiskasvanute hambaraviteenuse hüvitise määrad, maksmise kord ning hambaravihüvitise saamiseks vajalike dokumentide loetelu, neis sisalduvate andmete koosseis ja dokumentide esitamise kord” tunnistatakse kehtetuks.
Määrus jõustub 2017. aasta 1. juulil.