Tööandja tõend sisaldab järgmisi andmeid: 1) tööandjana sotsiaalmaksu maksva äriühingu äriregistri kood ja nimi või riigi- ja kohaliku omavalitsuse asutuste riiklikku registrisse kantud asutuse registrikood ja nimi või mittetulundusühingute ja sihtasutuste registrisse kantud juriidilise isiku registrikood ja nimi või äriregistrisse kantud füüsilisest isikust ettevõtja äriregistri kood ning notari ja kohtutäituri ees- ja perekonnanimi ja isikukood; 2) kindlustatud isiku ees- ja perekonnanimi; 3) kindlustatud isiku isikukood; 4) kindlustatud isiku keskmise või kokkulepitud töötasu suurus eurodes esmasele töövõimetuslehele märgitud töövabastuse alguspäevale eelnenud päeval, kui hüvitise arvutamise aluseks on ravikindlustuse seaduse § 55 lõigetes 3 või 4 toodud tingimus; 5) fakt, kas kindlustatud isikule anti terviseseisundile vastav töö või viidi ta kergemale tööle üle, selle periood ja perioodil makstav töötasu; 5¹) 6) «Ravikindlustuse seaduse» § 60 lõikes 2 või 4 või § 61 lõikes 2 nimetatud põhjus, millest tulenevalt kindlustatud isikul puudub õigus hüvitisele ning periood; 7) tõendi vormistamise kuupäev; 8) tööandja nimi või tema määratud isiku ees- ja perekonnanimi, ametikoht ning allkiri; 9) koostaja ees- ja perekonnanimi ning sidevahendite numbrid.