Eesistuja Meeli Kaur, liikmed Margo Klaar ja Indrek Parrest
Otsuse teatavaks tegemise aeg
31. mai 2019, Tallinn
Tsiviilasja number
2-17-19443
Tsiviilasi
CC ja YY hagi Sihtasutuse Pärnu Haigla vastu varalise ja mittevaralise kahju hüvitamiseks
Vaidlustatud kohtulahend
Pärnu Maakohtu 21. jaanuari 2019 otsus
Kaebuse esitaja ja liik
CC ja YY ühine apellatsioonkaebus Sihtasutuse Pärnu Haigla apellatsioonkaebus
Apellatsioonkaebuse hind
CC ja YY apellatsioonkaebuse hind QQ nõude osas 3500 eurot, CC nõude osas 3500 eurot ja YY nõude osas 3500 eurot Sihtasutuse Pärnu Haigla apellatsioonkaebuse hind varalise kahju nõude osas 330,42 eurot, CC nõude osas 3500 eurot ja YY osas 3500 eurot
Menetlusosalised ja nende esindajad ringkonnakohtus
Hageja I CC (isikukood XXXXXXXXXXX) Hageja II YY (isikukood XXXXXXXXXXX) Hagejate ühised lepingulised esindajad vandeadvokaat Keijo Lindeberg ja advokaat Aldo Vassar Kostja Sihtasutus Pärnu Haigla (registrikood 90004527), lepingulised esindajad vandeadvokaat Ants Nõmper ja advokaat Kairi Kilgi
Asja läbivaatamine
Kirjalik menetlus
RESOLUTSIOON
1.Jätta rahuldamata Sihtasutuse Pärnu Haigla vastuväide Tallinna Ringkonnakohtu
aprilli 2019 määruse peale osas, millega ringkonnakohus jättis rahuldamata Sihtasutuse Pärnu Haigla 20. veebruaril 2019 esitatud dokumentaalsete tõendite vastuvõtmise taotluse.
2.Pärnu Maakohtu 21. jaanuari 2019 otsus tühistada osas, milles hagi osaliselt rahuldati ja mõisteti Sihtasutuselt Pärnu Haigla CC ja YY kasuks välja varaline kahju (matusekulud) 330,42 eurot, CC kasuks mittevaraline kahju 30 000 eurot ja YY kasuks mittevaraline kahju 20 000 eurot. Ülejäänud osas jätta maakohtu otsus muutmata.
3.Teha tühistatud osas uus otsus, millega jätta CC ja YY hagi Sihtasutuse Pärnu Haigla vastu varalise ja mittevaralise kahju hüvitamiseks rahuldamata.
4.Jätta CC ja YY apellatsioonkaebus rahuldamata.
5.Sihtasutuse Pärnu Haigla apellatsioonkaebus rahuldada.
6.Menetluskulud maa- ja ringkonnakohtus jätta poolte endi kanda. Edasikaebamise kord Otsuse peale võib kassatsiooni korras edasi kaevata, esitades kaebuse vahetult Riigikohtule 30 päeva jooksul otsuse kassaatorile kättetoimetamisest, kuid mitte pärast viie kuu möödumist otsuse avalikult teatavaks tegemisest. Hagimenetluses Riigikohtus võib menetlusosaline menetlustoiminguid teha ning avaldusi ja taotlusi esitada üksnes vandeadvokaadi vahendusel. Menetlusosaline võib ise esitada Riigikohtule menetlusabi saamise taotluse, samuti esitada teise menetlusosalise kaebuse või muu taotluse kohta seisukohti ja vastuväiteid. Menetlusabi andmise taotlus ei peata seaduses sätestatud ega kohtu poolt määratud tähtaja kulgemist. Seaduses sätestatud tähtaja järgimiseks peab menetlusabi taotleja tegema tähtaja kestel ka menetlustoimingu, mille tegemiseks ta menetlusabi taotleb. Menetluse käik ja hagi aluseks olevad asjaolud
1.CC (hageja I, ema) ja YY (hageja II, isa) esitasid 29. detsembril 2017 Pärnu Maakohtule Sihtasutuse Pärnu Haigla (kostja, haigla) vastu hagi tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumisega tekitatud varalise ja mittevaralise kahju hüvitamiseks. Menetluskulud palusid hagejad jätta kostja kanda.
2.Hagiavalduse kohaselt sündis haiglas XX.XX.XXXX kell 9.14 hagejal I laps QQ (laps, vastsündinu). Sünnituse juures viibis ka lapse isa. Hagejate hinnangul tegi kostja meditsiiniline personal sünnitusele eelneval ajal, sünnituse ajal ning ka sünnitusele järgnenud ajal mitmeid ravivigu, mille tagajärjeks oli lapse surm samal päeval kell 10.15.
2.1.Hageja I kuulus kõigi parameetrite järgi rasedusdiabeedi riskigruppi ehk oli riskirase. Hagejal I diagnoositi 12. juunil 2015 gestatsioonidiabeet (GDM) ehk rasedusaegne suhkruhaigus, mille kohta tehti kanne ka digitaalsele rasedakaardile. Paberkujul rasedapassi oli märgitud tema kehamassiindeks (KMI) 35, mis on samuti diabeedile viitav asjaolu. Laps kaalus sündides 4750 g. GDM-i korral esineb sagedamini loote makrosoomiat (suurekasvulisus), suureneb õlgade düstookia (õlgade peetus, raskused nende vabastamisel sünniteedest) ja sünnitrauma risk. Keisrilõike vajadusele viitas praegusel juhul nii GDM kui ka loote makrosoomia, kuid GDM-iga seotud riskid emale ja lapsele (sh makrosoomia, sünnitrauma, vastsündinul adaptatsioonihäired) olid sünnituse hetkeks hindamata. Mitmed vead esinesid ka sünnituse läbiviimisel ning hilisemal lapse elustamisel. Kuivõrd tegemist ei olnud normaalselt kulgeva sünnitusega, oleks sünnituse juures pidanud viibima ka arst.
2.2.Hagejate hinnangul seisnesid kostja töötajate rikkumised eelkõige: 1) GDM-iga mittearvestamine raseduse viimastel nädalatel ja sünnitustegevuse käigus; 2) loote tõenäolise makrosoomiaga mittearvestamine; 3) emakapõhja kõrguse normi piiridest väljas olemise tähelepanuta jätmine; 4) ebakorrapärane kardiotokograafia sünnitustegevusel; 5) tegevuste ebapiisav dokumenteerimine; 6) abistava ventilatsiooniga hilinemine elustamise raames (võlaõigusseaduse (VÕS) § 762, § 769, § 770 lg 3).
3.Hagejad leiavad, et lapse surma põhjustamisega on kostja tekitanud lapsele ja hagejatele nii varalise kui ka mittevaralise kahju.
3.1.Hagejate varaline kahju seisneb matusekuludes, mis neil tuli kanda seoses lapse surmaga (VÕS § 129 lg-d 1 ja 2). Hagejad on lapse matuste korraldamisega kandnud kulud 440,56 eurot. 2 (15)
3.2.Hagejate hinnangul on lapsele tekkinud mittevaraline kahju. Laps elas küll kõigest ühe tunni, kuid pidi selle aja jooksul läbi elama nii raske elustamise protseduuri kui ka intubeerimise. Lapse läbielatud piinu arvestades on hagejate hinnangul mõistlik mittevaralise kahju hüvitis lapsele 150 000 eurot. Kui kohus ei nõustu hagejate hinnanguga, taotlevad hagejad õiglast hüvitist kohtu äranägemisel.
3.3.Hagejate mittevaraline kahju seisneb eelkõige lapse surmast tingitud üleelamistes, hingelises valus ja kannatustes (VÕS § 134 lg-d 2 ja 3). Kui laps sündis, pandi ta hageja I kõhu peale ca 3–4 minutiks. Seejärel võeti laps ära ja talle üritati hapnikku anda. Loetud minutitega läks olukord ruumis väga pingeliseks. Lõpuks viidi laps ruumist ära ja hagejale I selgitati, et lapsel midagi tõsist viga ei ole. Seda ootamatum oli hagejate jaoks see, kui arstid teatasid, et lapse elu ei õnnestunud päästa. Surnud laps asetati hageja I rinnale, sellisena, et tema ninast olid väljas voolikute jupid ning kurgus marli või vati tomp. Sellisel kujul lapse nägemine tekitas hagejate hinge veel sügavama haava. Nende sündmuste läbielamisel tekkinud hirm, valu ja kestev kurbus, sealjuures ruumiline lähedus juhtunuga, õigustavad igati hagejate mittevaralise kahju nõuet. Lapse surma tõttu on olnud hagejad sügavas masenduses, mis on otseselt häirinud pikka aega nende tavapärast elukorraldust, mis omakorda seadis hagejad ka väga raskesse majanduslikku olukorda. Lapse surmast põhjustatud hagejate läbielamised on igapäevaselt nähtavad ka hagejate väikesele pojale, kes oli juhtunu ajal kõigest 6-aastane. Hagejate hinnangul on mõistlik mittevaralise kahju hüvitis kummalegi hagejale 75 000 eurot. Kui kohus ei nõustu hagejate hinnanguga, taotlevad hagejad õiglast hüvitist kohtu äranägemisel. Kostja vastuväited
4.Kostja palus jätta hagi rahuldamata ja menetluskulud hagejate kanda.
5.Kostja on seisukohal, et vastsündinu suri pulmonaalhüpertensiooni tagajärjel. Kriminaalmenetluse käigus tuvastati, et kostja personali käitumises puudus karistusseadustiku (KarS) § 117 lg 1 ja § 13 lg 1 kohaselt ettenähtud kuriteokoosseis, kuna vastsündinu surma põhjus jäi ebaselgeks ning puudus põhjuslik seos kostja personali tegevuse või tegevusetuse ning vastsündinu surma vahel.
6.Kostja personalil ei olnud alust riskirasedust kontrollida, seda ei tulene ühestki korrast või juhendist. Samuti puudus kostja personalil mistahes põhjendatud kahtlus kontrollida sünnituse kestel, kas hageja I on riskirase. Isegi, kui hagejal I tekkis kahju riskiraseduse tuvastamata jätmisega, on kostja vastutus välistatud, kuna hageja I rikkus enda VÕS §-s 764 sätestatud koostöökohustust riskiraseduse tuvastamise ning selle maandamise osas sellega, et hageja I jättis kostja personali teavitamata enda riskirasedusest ja sellest, et tal oli diagnoositud GDM ning ei järginud kostja korraldusi GDM ravimiseks. Samuti rikkus hageja I koostöökohustust sünnitustegevuse käigus.
7.Hageja ei ole tõendanud ühegi kostjale etteheidetava teo puhul selle põhjuslikku seost lapse surmaga, mistõttu ei kuulu hagejate varaline kahju hüvitamisele. Seoses mittevaralise kahju nõudega lisab kostja, et isegi, kui põhjuslik seos peaks esinema, ei ole hagejatel sellist kahju võimalik nõuda. Kostja leiab, et laps ei olnud võimeline füüsilist valu tajuma, kuna ta oli juba sündides üliraskes seisundis. Mittevaralise kahju hüvitise väljamõistmine kostjalt oleks vastuolus kahju hüvitamise olemuse ja eesmärgiga. Elustamise käigus tajutavad kannatused on möödapääsmatud ning seetõttu oleks kahju väljamõistmine elustajalt ebamõistlik. Igal juhul on mittevaralise kahju hüvitis 150 000 euro ulatuses ebamõistlikult suur. Kostja hinnangul ei kuulu hüvitamisele hagejate kahju, mis seondub lapse surmast tekkinud masenduse ja leinaga. Iseenesest võib hagejate mittevaralise kahju hüvitamise põhjuseks olla asjaolu, et nad viibisid vastsündinuga samas ruumis, kuid kostja hinnangul ei tuleks ka antud põhjusel mittevaralist kahju välja mõista, kuna see oleks ebamõistlik. Surnud lapse nägemine hagejate poolt pärast elustamise lõppemist oli hagejate endi soov. Seetõttu ei oleks mõistlik neile välja mõista mittevaralise kahju hüvitis surnud lapse nägemise eest. Lisaks rikkus hageja 3 (15)
I enda koostöökohustust VÕS § 764 kohaselt ning kostjaga sõlmitud lepingu mõttes, mistõttu võib kostja nõuda kahju hüvitise vähendamist hageja I kaassüü tõttu VÕS § 139 lg 1 alusel. Maakohtu otsus
8.Maakohus rahuldas 21. jaanuari 2019 otsusega hagi osaliselt, mõistis kostjalt välja hagejate kasuks solidaarselt varalise kahju (matusekulud) 330,42 eurot ja hageja I kasuks mittevaralise kahju 30 000 eurot ning hageja II kasuks 20 000 eurot. Maakohus jättis rahuldamata hagejate solidaarse nõude lapsele tekitatud mittevaralise kahju eest. Maakohus jättis menetluskulud poolte endi kanda.
9.Maakohtu otsuse põhjenduste kohaselt osutas kostja nii hagejale I kui ka lapsele tervishoiuteenust VÕS § 758 lg 1 ja § 759 kohaselt.
10.Maakohus nõustus hagejatega, et võimalikku loote makrosoomiaga seotud riske ei hinnatud kostja poolt kohaselt. Praegusel juhul ei tulene ühestki tõendist, et keisrilõike võimalusi oleks kaalutud. Väheoluline ei ole ka lastearst RR poolt kriminaalasja uurimisel avaldatud seisukoht, et kui ta oleks teadnud diabeedist ja suurest lapsest, kutsunuks ta anestesioloogi ja õige olnuks olnud teha keisrilõige. Hageja I riskirasedust iseloomustab ka emakapõhja kõrguse oluline kõrvalekaldumine normist. Tõenditest ei nähtu, et sellist normidega mittekooskõlas olevat muutust oleks sünnitustaktika juures hinnatud/arvestatud. Maakohus nentis, et kostja töötajate minetusi saab kvalifitseerida hoolsuskohustuse rikkumisena VÕS § 762 mõttes.
11.Maakohtu hinnangul pidanuks sünnituse kulg tegema sünnitust juhtinud ämmaemanda valvsaks. Kaootiline kardiotokograafiline sünnitaja/loote jälgimine (arvestades ka sünnitaja adipoossust, GDM-i ja eeldatavat loote makrosoomiat) ei olnud üldisel arstiteaduse tasemel VÕS § 762 mõttes. Sünnituse üldist juhtimist pidanuks maakohtu hinnangul toimetama naistearst, seda juba sünnitaja haiglasse saabumisel. Sarnasele järeldusele on jõutud surnu ekspertiisiaktis ja seda just põhjendusel, et hageja I näol oli tegemist riskirasedaga. Pärast väljutusjõudude nõrkuse diagnoosimist ehk kell 8.55 oli naistearstil juba hilja sekkuda, sest lapse pea sündis 16 minuti pärast. Pealegi sai naistearst ämmaemandalt info hageja I kui normaalse, mitte riskiraseda, korduvsünnitaja kohta. Kahtlemata on tegemist kostja minetusega ning hoolsuskohustuse rikkumisega, ent on äärmiselt meelevaldne prognoosida, kas naistearsti juhendamine oleks midagi muutnud.
12.GBS profülaktika hilisema alustamise osas jagab maakohus kostja seisukohta, et kuigi sellega alustati hiljem, kui näeb ette kehtiv juhend, ei saa selle hilisemat teostamist siduda lapse surmaga. Sellisele põhjusele ei viita ükski asjas esitatud tõend, seda ei väida hagejad ise. Tegemist on hoolsuskohustuse rikkumisega VÕS § 762 järgi.
13.Kuna hageja I lõpetas pärast pea sündi pressimise ega jätkanud seda järgmiste valude ajal, lastes selle karjudes mööda, sedastas maakohus, et olukord, kus laps ei sünni tervikuna ühe pressiga, on vägagi aegkriitiline ja igasugune viivitus võis olla lapse edasise arengu seisukohalt määrava tähtsusega. Seetõttu nõustus maakohus kostjaga, et hageja I ei aidanud oma tegevusega/tegevusetusega sünnitusele igakülgselt kaasa, mida saab võimaliku kahju hindamisel arvestada.
14.Kõrvutades lastearsti RR, hagejate ja AA ütlusi/seletuskirju, on maakohus veendumusel, et tegelikult alustati lapse ventileerimist hapniku ja AMBU-kotiga alles tema viiendal eluminutil ehk kell 9.19, nagu see on märgitud ka Apgari tabelis. Lapse üldine raske seisund ei õigusta kostja töötajate käitumist ning maakohus nõustus dr PP arvamusega, et abistava ventilatsiooni algusega hilineti.
15.Esitatud tõenditest ei nähtu lastearsti tegevuse kohast dokumenteerimist lapse esimese 9 eluminuti jooksul (taaselustamiskaardilt nähtub, et laps oli alates kell 9.21 kliinilises surmas). Ekspertide hinnangul on dokumenteerimise ebapiisavus eksimus, mis ei viinud küll vastsündinu surmale, kuid ei võimalda tegevust analüüsida. Praegusel juhul ei nähtu vastsündinu 4 (15)
arenguloost vastsündinu südame löögisagedust, hingamissagedust jm olulisi näitajaid. VÕS § 770 lg 3 mõttes tuleb kuni elustamisbrigaadi saabumiseni (kell 9.24) töötajate tegevuse vastavust arstiteaduse üldisele tasemele tõendada kostjal. Kuigi ka elustamise dokumenteerimine alates kell 9.24 kuni lapse surmani kell 10.15 ei olnud ekspertiisiakti hinnangul piisav detailsema hinnangu andmiseks, ei kehtinudki sel hetkel Eestis vastsündinud elustamiseks ettenähtud dokumendivormi (täidetud on täiskasvanu taaselustamiskaardi vorm). Maakohtul ei olnud alust kahelda, et intensiivraviarst ja tema juhendamisel teised elustamisbrigaadi liikmed tegid kõik endast oleneva lapse päästmiseks.
16.Kokkuvõtteks leidis maakohus, et kuigi ükski kostja töötajate eelpool tuvastatud rikkumistest ei olnud otseseks ja vahetuks põhjuseks lapse surmale, on nimetatud minetusi kogumis vaadates kohtul piisav alus tõdeda, et osaliselt on lapse surmas süüdi kostja ja põhjuslik seos kostja tegevuse/tegevusetusega eksisteerib. GDM-iga mittearvestamist ja abistava ventilatsiooniga hilinemist pidas maakohus raskeks hooletuseks, teised minetused on kvalifitseeritavad hooletusena VÕS § 104 mõttes.
17.Esitatud kahjunõuete osas leidis maakohus järgmist.
17.1.Lapsele tekitatud mittevaralise kahju nõuet ei ole põhjendatud rahuldada, kuna puudub alus arvata, nagu oleks laps suutnud valu tunda. Ebaõige oleks kostja töötajate elustamistegevust „karistada“ mittevaralise kahju hüvitise väljamõistmisega.
17.2.Hagejale I tekitatud mittevaralise kahju osas leidis maakohus, et kahtlemata on sünnitusel lapse kaotanud (ja kogu sünnitusprotsessis ise vahetult osalenud) ema hingelised üleelamised lapse ilmaletoojana kõige suuremad ja vahetumad. Mõistlikuks hüvitiseks pidas maakohus 40 000 eurot, mis on ca 3 aasta Eesti keskmine palk ehk aeg, mis on kohtumenetluse ajal vaidlusalusest sündmusest möödunud. Nimetatud summast pidas maakohus kohaseks maha arvata veerandi ehk 10 000 eurot – hageja I enda kaassüü osa VÕS § 139 lg 3 mõttes, sest GDM-i osas (aga ka dieedipäeviku pidamise ja esitamise osas) võinuks ka hageja I ise haiglasse saabudes infot anda, samuti ei olnud tema tegevus kaasaaitamiskohustuse mõttes sünnitustegevuse lõppfaasis kindlasti parim.
17.3.Hagejale II tekitatud mittevaralise kahju osas leidis maakohus, et lapse isa üleelamised kogu sünnitus- ja elustamisprotsessi pealt nähes on mõistlikult võttes ca poole väiksemad kui lapse vahetult sünnitanud emal. Kohtu hinnangul on asjakohatu kostja viide, et lapse isa viibimine sünnituse juures oli vabatahtlik ja seetõttu ei tuleks temale mittevaralist kahju hüvitada.
17.4.Matusekulude hüvitise rahuldas maakohus sarnaselt hagejale I mõistetud mittevaralise kahju hüvitisega osaliselt, s.t 75% ulatuses, arvestades hageja I enda kaassüü osa.
18.Kuna maakohus rahuldas haginõuded osaliselt, pidas maakohus õiglaseks poolte kantud menetluskulud jätta TsMS § 163 lg 1 alusel nende endi kanda. CC ja YY apellatsioonkaebus
19.Hagejad palusid apellatsioonkaebuses maakohtu otsuse tühistada osas, milles maakohus jättis rahuldamata hagejate solidaarse nõude lapsele tekitatud mittevaralise kahju eest ning jättis välja mõistmata hageja I kasuks mittevaralise kahju 30 000 eurot ületavas osas ja hageja II kasuks 20 000 eurot ületavas osas, samuti menetluskulude jaotuse osas. Hagejad palusid teha asjas uus otsus, millega mõista kostjalt välja hagejate kasuks nii endale kui lapsele tekitatud mittevaralise kahju eest õiglane hüvitis kohtu äranägemisel ja jätta menetluskulud kostja kanda.
20.Maakohus asus põhjendamatult seisukohale, et hageja I on ise kaasa aidanud kahju tekkimisele sellega, et ta ei esitanud dieedipäevikut kostja töötajatele. Dieedipäevik on patsiendile mõeldud jälgimispäevik, mitte meditsiiniline dokument. Maakohus on vääralt seostanud dieedipäeviku esitamise ja pidamise ning dieedinõustaja antud toitumissoovituste 5 (15)
mittejärgimise. Hagejad on seisukohal, et isegi raseda naise dieedisoovituste järgimata jätmist ei saa pidada piisavaks, et jaatada seost lapse surmaga sünnitusel ning seega raseda naise kaassüüd kahju tekkimisel VÕS § 139 lg 3 mõistes.
21.Hagejalt I ei saanud mõistlikult eeldada, et ta saab aru, et on oluline haiglasse sünnitamisel teavitada kostja töötajaid GDM-ist. Hageja I esitas kostja töötajatele rasedakaardi. Patsiendilt ei saanud sellises olukorras mõistlikult oodata, et ta peaks teadma sellest, et tema GDM-i diagnoos on ämmaemandale teadmata ning et ta pidi aru saama, et see on sünnituse läbiviimise ning loote jälgimise seisukohast määrava tähtsusega informatsioon. Seega ei saa seda pidada kaassüüks kahju tekkimisel VÕS § 139 lg 3 mõistes.
22.Maakohus on vääralt hagejale I ette heitnud ka vähest koostööd sünnituse lõppfaasis. Hageja I ebapiisav tegevus sünnituse lõppfaasis oli suuresti ka kostja töötajate tegematajätmine ning kindlasti ei ole tegu piisaval määral ainult hagejast I tingitud asjaoluga.
23.Seoses hagejate vastsündinud lapse võimega valu tunda on hagejad seisukohal, et on alusetu eeldada, et laps oli pärast sündimist sisuliselt teadvusetu. Kahtluse korral oleks õigusvastane eeldada, et inimene ei suutnud mingis olukorras tunda valu või hingelisi üleelamisi.
24.Mittevaralise kahju hüvitis ei peaks olema väiksem patsiendi surma korral, kui see on püsiva sügava puude tekitamise korral. Maakohtu lahendi jõustumisega võib kaasneda olukord, kus meditsiinitöötajatel võib kriisiolukorras olla majanduslikult kasulikum jätta inimesele andmata kõikvõimalik abi, kuivõrd patsiendi ellujäämise korral võib raviteenuse pakkuja olla vastutav suurema mittevaralise kahju tekitamise eest, kui see, mis patsiendi surma korral välja mõistetakse.
25.Maakohus on põhjendamatult vähendanud hageja II väärtust hagejate pakutud 50 000 euro pealt 20 000 euroni. Hagejatele jääb arusaamatuks, kuidas saab pidada isa emotsionaalset sidet sündiva lapsega väiksemaks kui emal.
26.Seega paluvad hagejad määrata lapsele õiglane mittevaraline kahjuhüvitis ja mitte vähendada hagejate hüvitiste suurust. Sihtasutuse Pärnu Haigla apellatsioonkaebus
27.Kostja palus apellatsioonkaebuses maakohtu otsuse tühistada ja teha asjas uus otsus, millega jätta hagi rahuldamata või alternatiivselt, saata asi maakohtule uueks arutamiseks. Menetluskulud palus kostja jätta hagejate kanda.
28.Maakohtu otsus põhineb menetlusõiguse normide olulisel rikkumisel.
28.1.Maakohus hindas tõendeid valesti ja jättis põhjendamatult osa tõendeid tähelepanuta, s.t ei märkinud otsusesse, millised järeldused ta tõendist teeb või mis põhjusel mõne tõendi tähelepanuta jätab (TsMS § 232 lg 1). Maakohus jättis tähelepanuta tõendid, mille alusel makrosoomia tõenäosust hinnati ning mille alusel loode ei olnud makrosoomne. Maakohus leidis põhjendamatult, et kostja töötajad oleksid pidanud enne sünnitust tegema emale veel ühe ultraheliuuringu, jättes tähelepanuta tõendid, mille alusel täiendavad ultraheliuuringud ei olnud näidustatud. Samuti jättis maakohus tähelepanuta tõendid, millest nähtub, et kostja töötajad kaalusid keisrilõike võimalust, ning tõendid, mille alusel emakapõhja kõrgus ei ole näitaja, mille alusel kvalifitseeritakse rasedus riskiraseduseks ja mille alusel ei saa diagnoosida makrosoomiat ega sünnitustaktikat. Maakohus jättis tähelepanuta tõendid, mille kohaselt loote süda ei seiskunud kordagi, detseleratsioonid esinesid kontraktsioonide ajal, KTG järgi oli loode normaalses seisundis ja loote südametegevus oli hästi jälgitud. Maakohus järeldas ebaõigesti, et dr AA lahkus sünnitustoast pärast lapse sündi ja nabanööri läbilõikamist, samuti seda, et kostja töötajad rikkusid dokumenteerimise kohustust, jättes dokumenteerimata lapse saturatsiooni. Maakohus leidis ebaõigesti, et vastsündinu arenguloos ei ole märgitud lapse 6 (15)
südame löögisagedust, hingamissagedust ja muid olulisi näitajaid, kuigi nimetatud näitajad on lapse arenguloos olemas.
28.2.Maakohus tugines asjaoludele, mida ei ole menetluses arutatud või hinnanud asjaolusid üllatuslikult erinevalt mõlemast poolest (TsMS § 436 lg 2). Maakohus leidis ekslikult, et: kostja töötajad pidid raseduse kulgu arvestades teadma, et loote kaal on 40. nädalaks üle 4000 g; kostja töötajad oleksid võinud teha sünnitaja haiglasse saabudes täiendava ultraheliuuringu loote kaalu määramiseks; emakapõhja kõrguse oluline kõrvalekaldumine normist iseloomustab riskirasedust; KTG graafikul kell 7.39 nähtav olev detseleratsioon oleks pidanud tegema sünnitust juhtiva ämmaemanda valvsaks; KTG graafikul on näha, et lapse süda on poole tunni jooksul enne sündi korduvalt seiskunud; vastsündinu arenguloost ei nähtu vastsündinu südame löögisagedust, hingamissagedust jm olulisi näitajaid.
28.3.Maakohus rikkus menetlusnorme (TsMS § 329 lg 3, § 351 lg 2,§ 392 lg 1 p-d 1–4), jättes võimaldamata kostjal esitada oma seisukoht koos tõenditega loote KTG kohta ning jättes võimaldamata kostjal esitada tõendeid loote elustamistegevuse nõuetelevastavuse kohta.
29.Maakohtu otsus põhineb ka materiaalõiguse ebaõigel kohaldamisel. Kostja ei vastuta kahju tekkimise eest, kuna kostja ega kostja töötajad ei ole rikkunud VÕS §-st 762 tulenevat hoolsuskohustust. Samuti puudub põhjuslik seos kostja tegevuse või tegevusetuse ning kahju tekkimise vahel. Lisaks ei ole kostja nõus kohtu määratud kahjuhüvitise suurusega. Maakohus tuvastas ebaõigesti hoolsuskohustuse rikkumise, leides, et: GDM-iga ei arvestatud raseduse viimastel nädalatel ja sünnitustegevuse käigus; ei arvestatud loote tõenäolise makrosoomiaga; jäeti tähelepanuta emakapõhja kõrguse normi piirest väljumine; jälgiti KTG ebakorrapäraselt; sünnituse üldist juhtimist pidanuks toimetama naistearst; alustati hilja nii GBS profülaktikaga kui abistava ventilatsiooniga; jäeti mõõtmata ja märkimata saturatsioon. Vastused apellatsioonkaebustele
30.Menetlusosalised palusid jätta vastaspoole apellatsioonkaebuse rahuldamata ning menetluskulud vastaspoole kanda. Ringkonnakohtu seisukoht
31.Ringkonnakohus leiab, et maakohtu otsus tuleb TsMS § 657 lg 1 p 2 alusel tühistada hagi rahuldamise osas ja teha uus otsus, millega jätta hagi rahuldamata. Menetluskulude jaotuse osas jääb maakohtu otsus muutmata. Kostja apellatsioonkaebus rahuldatakse. Hagejate apellatsioonkaebus jääb rahuldamata.
32.9. aprilli 2019 määrusega on kolleegium lahendanud kostja taotluse uute tõendite vastuvõtmiseks (III kd, tl-d 96–97 pöördel). Kolleegiumi hinnangul ei rikkunud maakohus selgitamiskohustust, TsMS § 436 lg-t 3 ega jätnud ekspertiisi taotlust põhjendamatult rahuldamata, mistõttu jäi kostja uute tõendite vastuvõtmise taotlus rahuldamata. Kostja esitas 24. aprillil 2019 tulenevalt TsMS § 333 lg-st 1 ringkonnakohtu tegevusele vastuväite. TsMS § 696 lg 2 järgi võib TsMS § 696 lg-s 1 nimetamata määruse kohta esitada vastuväite kassatsioonkaebuses, kui seadusest ei tulene teisiti. Ringkonnakohus jääb
9.aprilli 2019 määruses toodud seisukohtade juurde ja jätab kostja vastuväite rahuldamata.
33.Hagejad on esitanud kostja vastu tervishoiuteenuse lepingu rikkumisest tuleneva varalise ja mittevaralise kahju hüvitamise hagi. Pooled vaidlevad selle üle, kas kostja rikkus tervishoiuteenuse osutamise lepingut ning kas kostjal on seetõttu kohustus hüvitada hagejatele tekkinud varaline ja mittevaraline kahju. Varaliseks kahjuks on matusekulud. Mittevaraline kahju seisneb vastsündinu surmas ning sellega nii vastsündinule kui ka vanematele tekkinud hingelistes kannatustes. Praeguses asjas on hagejad mittevaralise kahju hüvitise suuruse hagis märkimata jätnud ja palunud mõista kostjalt välja õiglase hüvitise kohtu äranägemisel (TsMS § 366). Maakohus 7 (15)
leidis, et õiglane hüvitis hagejale I on 30 000 eurot ja hagejale II 20 000 eurot. Hagejad on vaidlustanud maakohtu otsuse ka nende hüvitiste väljamõistmise osas. Kolleegium märgib, et hagejad saavad vaidlustada väljamõistetud mittevaralise kahjuhüvitise vaid juhul, kui leiab tuvastamist, et maakohus mõistis välja üksnes sümboolse hüvitise (vt Riigikohtu 26. juuni 2013 otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-18-13, p 23). Kui väljamõistetud hüvitised ei ole sümboolse suurusega, siis ei saa hagejad kohtuotsuse vaidlustamisel nõuda hüvitise suurendamist. Hagejate kahjuhüvitiste suurendamise taotlusi on ringkonnakohtul põhjust hinnata siis, kui kõik teised kahju hüvitamise nõude eeldused on täidetud.
34.Hagejad on kahju hüvitamise nõude esitamisel tuginenud tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumisele (VÕS § 758 lg 1) ning maakohus on õigesti leidnud, et tervishoiuteenust osutati nii hagejale I kui ka vastsündinule. Tulenevalt tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) §-st 31 on patsient füüsiline isik, kes on avaldanud soovi saada või kes saab tervishoiuteenust. Sünnitusabi osutamisel ei ole leping sõlmitud sündiva lapse kasuks, sest lapse õigusvõime ei ole veel tekkinud tsiviilseadustiku üldosa seaduse (TsÜS) § 7 lg 2 kohaselt, vaid naisele tervishoiuteenuse osutamiseks. Pärast lapse sündi osutati tervishoiuteenust ka vastsündinule. Seega tuleb hagejate nõuete lahendamisel hinnata kahe tervishoiuteenuse osutamise lepingu alusel osutatud tervishoiuteenuse vastavust TsMS § 762 nõuetele. VÕS § 758 lg 1 tähenduses on tervishoiuteenus tegevus tervishoiuteenuse lepingu täitmisel, s.o eelkõige patsiendi arstiteaduse reeglite järgi tema tervise huvides läbivaatamine, patsiendi teavitamine, nõustamine ja ravimine või muu tervishoiuteenuse osutamisega otseselt seotud tegevus. Nõuded osutatavale tervishoiuteenusele sätestab VÕS § 762, mille järgi peab tervishoiuteenus vastama vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele teenuse osutamise ajal ja seda tuleb osutada tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. Vajaduse korral peab tervishoiuteenuse osutaja suunama patsiendi eriarsti juurde või kaasama eriarsti. Tervishoiuteenuse osutaja vastutab VÕS § 770 lg 1 järgi üksnes oma kohustuste süülise rikkumise eest, eelkõige diagnoosi- ja ravivigade ning patsiendi teavitamise ja tema nõusoleku saamise kohustuse rikkumise eest. Tervishoiuteenuse osutamise lepingu puhul peab tõendamise üldpõhimõtte (TsMS § 230 lg 1) järgi kumbki pool tõendama asjaolusid, millele nende nõuded ja vastuväited tuginevad. Seega on hagejate kohustuseks tõendada, et kostja on nendevahelist lepingut rikkunud. Eeltoodu tuleneb ka VÕS § 770 lg-st 3, mille kohaselt peab tervishoiuteenuse osutaja vastutuse aluseks olevat asjaolu tõendama patsient. Erandid eeltooodud tõendamise üldpõhimõttest kehtivad juhtumitele, mis on sätestatud VÕS § 770 lg-s 4 ja samuti eespool viidatud VÕS § 770 lg-s 3 (tõendamiskoormise kergendamine).
35.Tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumise korral võib hageja nõuda mittevaralise kahju hüvitamist, kui on täidetud eelkõige järgmised eeldused:
Tervishoiuteenuse osutaja on lepingut rikkunud (VÕS § 100, § 770 lg 1); Lepingut on rikutud süüliselt (VÕS § 770 lg 1); Patsiendil on tekkinud mittevaraline kahju (VÕS § 134) Rikkumise ja tekkinud mittevaralise kahju vahel on põhjuslik seos (VÕS § 127 lg 4) Mittevaraline kahju on hõlmatud rikutud lepingulise kohustuse kaitse-eesmärgiga (VÕS § 127 lg 2, VÕS § 134 lg 1); Mittevaraline kahju oli rikkumise võimaliku tagajärjena tervishoiuteenuse osutajale ettenähtav (VÕS § 134 lg 1)
VÕS § 130 lg 2 järgne mittevaralise kahju rahalise hüvitamise nõue tekib ka isikul endal, kellele tekitati õigusvastaselt kehavigastus või tervisekahjustus, kuid kes suri seetõttu alles hiljem. Selline nõue on VÕS § 166 lg 1 tingimustel loovutatav ja ka pärandatav, st selle nõude võivad esitada ka surnu pärijad. Hagejad saavad nõuda lapsele põhjustatud võimaliku mittevaralise kahju hüvitamist. 8 (15)
VÕS § 134 lg 1 näeb ette, et lepingust tuleneva kohustuse rikkumise eest võib mittevaralise kahju hüvitamist nõuda üksnes juhul, kui kohustus oli suunatud mittevaralise huvi järgimisele ning sõltuvalt lepingu sõlmimise või kohustuse rikkumise asjaoludest sai võlgnik aru või pidi aru saama, et kohustuse rikkumine võib põhjustada mittevaralise kahju. Tervishoiuteenuse osutamise lepingu puhul on tervishoiuteenuse osutaja kohustused muuhulgas suunatud mittevaralise huvi järgimisele. Tervishoiuteenuse osutaja pidi aru saama, et diagnoosi- või raviveaga võib põhjustada mittevaralise kahju. Riigikohus on leidnud, et patsiendil on õigus nõuda mõistlikku hüvitist mittevaralise kahjuna, kui diagnoosi- või raviveaga kaasnes talle füüsiline ja hingeline valu ning kannatused (Riigikohtu 8. aprilli 2011 otsus tsiviilasjas nr 3-21-171-10, p 15). VÕS § 134 lg 3 sätestab, et isiku surma põhjustamise või talle raske kehavigastuse või tervisekahjustuse tekitamisega tekitatud kahju hüvitamise kohustuse korral võivad ka surmasaanu või kahjustatud isiku lähedased isikud nõuda mittevaralise kahju hüvitist, kui hüvitise maksmist õigustavad erandlikud asjaolud. Seega näeb seadus ette, et kui mittekohase tervishoiuteenuse tagajärjel patsient sureb, on tema lähedastel õigus nõuda mittevaralise kahju hüvitist siis, kui sellise hüvitise maksmist õigustavad erandlikud asjaolud. Eeltoodud alus annab hagejatele nõudeõiguse juhuks, kui kostja vastutab vastsündinu surmas (VÕS § 100, § 770 lg 1). Maakohus on ebaõigesti mittevaralise kahju hüvitamise määramisel kohaldanud VÕS § 139. Nimetatud säte reguleerib üksnes varalise kahju eest mõistetava hüvitise vähendamist. Mittevaralise kahju hüvitise määramisel saab kannatanu omaosalust arvestada mittevaralise kahju hüvitise määramisel VÕS § 134 lg 5 alusel. Mittevaralise kahju eest mõistliku rahasumma väljamõistmisel arvestab kohus, sõltumata poolte taotlustest, rikkumise laadi ja raskust, rikkuja süüd ning selle astet, poolte majanduslikku olukorda, kannatanu enda osa kahju tekkimises jt asjaolusid, millega arvestamata jätmine võiks kaasa tuua ebaõiglase hüvitise määramise (vt Riigikohtu 22. oktoobri 2008 otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-85-08, p 14). Hagejate varalise kahju hüvitamise nõude aluseks saab olla VÕS § 100, § 129 lg 1 ja § 770 lg 1 ning kahjuhüvitise vähendamisele kohaldub VÕS § 139 lg 3.
36.Kolleegium märgib vastuseks kostja apellatsioonkaebuses esitatud väitele, et maakohus on jätnud tähelepanuta kostja väited seoses teatud tõendite ebausaldusväärsusega. Maakohtule esitatud ja asja juurde võetud tõendid vastavad TsMS §-s 229 sätestatud nõuetele. Tegemist on eriteadmistega isikute arvamustega (TsMS § 272 lg 2). Kohus hindab seadusest juhindudes kõiki tõendeid igakülgselt, täielikult ja objektiivselt ning otsustab oma siseveendumuse kohaselt, kas menetlusosalise esitatud väide on tõendatud või mitte, arvestades muu hulgas poolte kokkuleppeid tõendamise kohta (TsMS § 232 lg 1). Kohus peab otsuses kõiki tõendeid analüüsima (TsMS § 442 lg 8).
37.Maakohtul tuli asja lahendamiseks kõigepealt kindlaks teha, kas kostja rikkus lepingust tulenevalt kohustust (kas kostja tagas tervishoiuteenuse osutamise kooskõlas VÕS §-ga 762). Kolleegium leiab, et maakohus rikkus asja lahendamisel menetlusõiguse norme, jättes otsuse nõuetekohaselt põhjendamata ja tõendid nõuetekohaselt hindamata. TsMS § 436 lg 1 ja § 442 lg 8 järgi peab kohus otsuses kõiki tõendeid analüüsima ning kui kohus mõnda tõendit ei arvesta, peab ta seda otsuses põhjendama. Seega peab kohus otsuse tegemisel võtma arvesse ja analüüsima kõiki menetluses hagi või vastuväidete alusena esitatud väiteid ja asjaolusid. Maakohus on eksinud tõendite hindamise reeglite vastu.
38.Esmalt hindab kolleegium hagejaga I sõlmitud tervishoiuteenuse osutamise lepingust tulenevat nõuet. Maakohtu hinnangul on kostja süülisteks rikkumisteks: GDM-iga mittearvestamine raseduse viimastel nädalatel ja sünnitustegevuse käigus, loote tõenäolise makrosoomiaga 9 (15)
mittearvestamine, emakapõhja kõrguse normi piiridest väljas olemise tähelepanuta jätmine ja ebakorrapärane kardiotokograafia sünnitustegevusel.
38.1.Kolleegiumi hinnangul on tõendatud, et makrosoomia tõenäosust hinnati raseduse käigus kohaselt ning loode ei olnud makrosoomne. Maakohtu järeldus, et kostja töötajad oleksid pidanud olema teadlikud, et loode on 40. nädalaks normi piire oluliselt ületanud, ei tulene tõenditest. Rasedapassist tulenevalt oli loote oletatav kaal 20. juulil 2738 g ja 3. augustil 3202 g ning eeltoodu andmete osas vaidlus puudub. Surnu ekspertiisiaktist nr 16E-AOK0009 (I kd, tl-d 14 pöördel–21 pöördel) tulenevalt on ultraheli poolt tehtud mõõtmised kaudsed ja kaaluprognoos võib tegelikust kaalust lahkneda 10–15%. Eesti Meditsiinilise Sünniregistri andmete põhjal on koostatud vastsündinute kasvu ja kaalukõverad ning nende põhjal jäi oletatav kaal alla 90. protsentiili. Kokkuleppeliselt diagnoositakse makrosoomiat, kui lapse sünnikaal ületab 90. protsentiili lapse soole ja raseduskestusele kohandatud sünnikaalust. Ka dr PP arvamuse kohaselt (I kd, tl-d 36 pöördel–40 pöördel), kui loode kasvab viimaste rasedusnädalate jooksul 500 g kuus, oleks loote kaal 40. rasedusnädalaks pidanud olema umbes 3700 g, mis ei viita makrosoomiale. Surnu ekspertiisiakti kohaselt vastas raseduse jälgimine raseduse jälgimise juhendile ning olulisi kõrvalekaldeid loote arenemises ema raseduse ajal ei ole dokumenteeritud (lk 7). Kohus nõustub kostja väitega, et kui kostja oleks jätnud raseduse jälgimise kohustuslikud näitajad nõuetekohaselt dokumenteerimata, oleksid eksperdid sellele viidanud. Kui dokumenteeritud andmed oleksid viidanud loote makrosoomiale, oleksid eksperdid selle samuti välja toonud. Maakohtu arvutuskäik, et kostja oleks pidanud teadma, et loode on 40. rasedusnädalaks vähemalt 4000 g, ei tulene tõenditest. Seega jälgis kostja hageja I raseduse käigus loote kasvu vajalikul määral ning makrosoomia diagnoosimiseks vajalikud andmed on nõuetekohaselt dokumenteeritud.
38.2.Kolleegiumi hinnangul on maakohus eksinud tõendite hindamisel, kui leidis, et kostja oleks pidanud teadma, et loode on makrosoomne ning sellest tulenevalt pidanud kaaluma keisrilõike võimalust. Kolleegiumi hinnangul on kostja loote suurust ja kasvu raseduse käigus nõuetekohaselt jälginud ning raseduse käigus ei viidanud loote suuruse ja kasvu näitajad makrosoomiale.
3.augustil 2015 teostati hagejale ultraheli uuring ning dr LL kriminaalmenetluses antud ütluste kohaselt oli loote kasv täiesti normis ning sel hetkel ei olnud loode makrosoomne (I kd, tl-d 26–27). Ämmaemanda RR kriminaalmenetluses antud ütluste kohaselt ei olnud hagejal I ühtegi sellist põhjust, mis oleks sundinud ämmaemandat lisauuringuid tegema (I kd, tl-d 28–29). Ringkonnakohus ei nõustu maakohtu seisukohaga täiendava ultraheliuuringu tegemise vajaduse kohta. Raseduse jälgimise juhendi kohaselt ei tehta III trimestril rutiinseid ultraheliuuringuid, vaid ultraheliuuringuid tehakse ainult näidustuste olemasolu. Kolleegiumi hinnangul on tõendatud, et täiendava ultraheliuuringut hagejale I ei olnud näidustatud. Juhendis toodud loetelus ei ole märgitud GDM-i (gestatsioonidiabeet) ehk rasedusaegne suhkruhaigus (II kd, tl-d 40–62 pöördel). Kostja on loote kaalu ja kasvu dünaamikat raseduse käigus jälginud. Digitaalse rasedakaardi ja rasedapassi kohaselt tehti hagejale I III trimestril kolm ultraheliuuringut (I kd, tl-d 86–92). Viimased neist 20. juulil 2015 ja 3. augustil 2015. Juhend normaalse sünnituse käsitlemiseks ei sätesta kohustust, et sünnitaja haiglasse saabumisel tuleb teha ultraheli (I kd, tl-d 118–132). Maakohus viitas dr LL kriminaalmenetluses antud ütlustele, et GDM-i diagnoosiga sünnitajale on näidustatud teha 38. nädalal veel üks ultraheli. Nimetatud doktori seisukohta ei kinnita teised tõendid, sh raseduse jälgimise juhend. Raseduse viimasel trimestril tehti hagejale I kolm ultraheliuuringut ning loote makrosoomia tõenäosus oli hinnatud ning välistatud. Ämmaemanda RR otsus täiendavaid uuringuid mitte teha põhines konkreetselt hageja I 10 (15)
läbivaatusel ning tõenditest ei tulene, et tema selline otsustus ei vastanud arstiteaduse üldisele tasemele.
38.3.Ringkonnakohus ei nõustu maakohtu seisukohaga, et kostja pidi kaaluma keisrilõike võimalusi. Selline maakohtu järeldus ei tulene tõenditest. Sünnitus-/haigusloos on ämmaemand SS teinud märke: „Esialgne sün. juhtimise plaan konservatiivne“ (I kd, tl-d 93–101 pöördel). Seega nähtub nimetatud tõendist, et kaaluti erinevaid võimalusi ning otsustati loomuliku sünnituse kasuks. Hageja I vande all antud seletuse kohaselt ei küsitud temalt sünnitusele saabumisel diabeedialast küsimust (II kd, tl 163). Maakohus leidis, et kui kostja oleks hageja I sünnitusele saabumisel teadnud, et hagejal I on GDM, et loode on makrosoomne ja/või teinud ultraheli loote kaalu kindlakstegemiseks, oleks kostja võinud otsustada keisrilõike kasuks. Samas pole maakohus jõudnud järeldusele, et kostja pidi kooskõlas VÕS §-ga 762 tegema keisrilõike. Kolleegiumi hinnangul ei ole tõendatud keisrilõike tegemise kohustus ega vajadus. Asjas on tõendamist leidnud, et: kostja kaalus keisrilõike võimalust ning otsustati konservatiivse sünnituse kasuks, kostja ei saanud makrosoomia tõenäosusega sünnitusplaani määramisel arvestada, kostjal polnud kohustust teha ultraheli loote kaalu kindlakstegemiseks ning GDMist ja makrosoomiast teadmine poleks mõjutanud kostja otsust loomuliku sünnituse kasuks. Hageja I eelmised lapsed olid samuti suure sünnikaaluga (4120 g ja 4170 g) ning nad sündisid loomulikul teel. Eestis tehakse GDM-iga rasedatel ainult 25% keisrilõige ja 75% on tavapärane sünnitus (Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliinikus läbiviidud uurimus; kd II, tl-d 70–73 pöördel). Eeltoodut ei lükka ümber hagejate poolt esitatud tõendid: Tartu Ülikooli Kliinikumi infoleht, KK magistritöö ega Eesti Naistearstide Seltsi ravijuhendi versioon 4 (II kd, tl-d 14–62 pöördel). Nendest tõenditest ei tulene, et GDM, loote makrosoomia või loote asfüksia oleksid keisrilõike absoluutseteks näidustusteks. Eesti Naistearstide Seltsi ravijuhendi versioonis 4 on kajastatud GDM-i riskid ja raseda nõustamine. Kostja on seda kohustust täitnud, mis on tõendatud ämmaemanda RR kriminaalmenetluses antud ütlustega (I kd, tl-d 28–29). Maakohus on tuginenud dr RR kriminaalmenetluses antud ütlustele, kus ta arvas, et õige oleks olnud keisrilõige (I kd, tl-d 23 pöördel–25). Nimetatud arvamust ei kinnita ükski teine tõend ega juhend ning on mõistetav, et selline lastearsti subjektiivne arvamus on mõjutatud traagilise sündmuse tagajärjest. Lastearsti pädevuse hulka ei kuulu raseda ega loote jälgimine, sünnitusplaani koostamine ega sünnituse juhtimine. Laps sündis loomulikul teel ning sünnitusteedesse ajutise kinnijäämise põhjuseks ei olnud lapse suurus, vaid hageja I poolne asjaolu (väljutusjõudude nõrkus ja tegevusetus). Eeltoodud asjaolu on tuvastanud ka maakohus ning kolleegium nõustub sellega. Lapse sünd ei toonud hagejale I kaasa tüsistusi, mis nähtub surnu ekspertiisiaktist (lk 9). Sünnituse kulg näitas, et antud juhul puudus kohustus ning vajadus teha keisrilõige.
38.4.Ringkonnakohus ei nõustu maakohtu seisukohaga, et kostja jättis riskirasedust iseloomustava emakapõhja kõrguse olulise kõrvalekaldumise normist tähelepanuta, mis viitas ka loote makrosoomiale (digitaalne rasedakaart; I kd, tl 90 pöördel). Raseduse jälgimise juhendi ja surnu ekspertiisiakti kohaselt võimaldab emakapõhja kõrguse mõõtmine ja dünaamika jälgimine kaudselt hinnata loote kasvu ning lootevee hulka ning liiga vähene või liiga suur emakapõhja kõrguse muutus ajas võib olla abistavaks meetodiks mitmete rasedustüsistuste, sh makrosoomia tuvastamiseks. Rasedapass tõendab, et emakapõhja kõrgus on alates 17. rasedusnädalast nõuetekohaselt dokumenteeritud kooskõlas raseduse jälgimise juhendiga. Digitaalne rasedakaart tõendab, et emakapõhja kõrgus oli alates raseduse II trimestrist väljaspool normi ning 26. augustil 2015 oli emakapõhja kõrgus 44 cm. Raseduse jälgimise juhendis on toodud kõrge riskiga rasedust iseloomustavad tervisenäitajad ning rasedusriskide loetelu. Emakapõhja kõrguse normist kõrvalekaldumist ei ole nendes loeteludes märgitud. Nimetatud juhendi kohaselt ei saa 11 (15)
emakapõhja kõrguse mõõtmise abil diagnoosida makrosoomiat (juhendi lk 23). Surnu ekspertiisiakti järgi mõjutab ka ema kaal emakapõhja kõrgust (lk 7). Sama kinnitab dr LL kriminaalmenetluses antud ütlused, et ema kaal mõjutab emakapõhja kõrgust. Samuti on surnu ekspertiisiaktis märgitud, et emakapõhja kõrguse mõõt on mittespetsiifiline näitaja, mis võib viidata loote liigkasvule ja lootevee suurenemisele. Sellest on maakohus teinud ebaõige järelduse, et emakapõhja kõrgus viitas makrosoomiale. Raseduse jälgimise juhendi järgi ei ole emakapõhja kõrguse normi piiridest väljumine näidustuseks, mille alusel teha täiendavaid uuringuid. Juhend normaalse sünnituse käsitlemiseks ei sätesta, et emakapõhja kõrgus on näitaja, millega peaks arvestama sünnitustaktikaga seotud otsuste tegemisel. Kolleegiumi hinnangul saab tõendite põhjal teha järelduse, et: emakapõhja kõrgus ei ole näitaja, mille alusel määratakse riskirasedust; emakapõhja kõrguse alusel ei saa diagnoosida loote makrosoomiat; emakapõhja kõrgus on hageja I raseduse käigus nõuetekohaselt jälgitud, sh arvestatud võimalike riskidega; emakapõhja kõrgus pole näitaja, millega arvestatakse sünnitustaktika valimisel. Surnu ekspertiisiaktist ja dr LL kriminaalmenetluses antud ütlustest saab teha järelduse, et üheks tõenäoliseks põhjuseks, miks hageja I emakapõhja kõrgus ületas normi piire, oli ema adipoossus (rasvumine). Kolleegiumi hinnangul on kostja arvestanud riskidega, millele emakapõhja kõrguse mõõt kaudselt viidata võib (loote kasvu või lootevee hulga häired). Eeltoodud asjaolu on tõendatud rasedapassi ja digitaalse rasedakaardiga (I kd, tl-d 30–33 pöördel). Hagejale I teostati ultraheliuuringud, määrati emakapõhja kõrgus ja lootevee hulk, mõõdeti loote oletatav kaal. Neid asjaolusid on hinnatud surnu ekspertiisiaktis (lk 7), mille kohaselt hageja I raseduse jälgimine vastas raseduse jälgimise juhendile, loote eeldatav kaal ei viidanud makrosoomiale ning et olulisi kõrvalekaldeid loote arenemises hageja I raseduse ajal ei ole dokumenteeritud.
38.5.Rasedapassist tulenevalt oli hageja I puhul tegemist kolmanda ajalise sünnitusega, sünnitus käivitus iseeneslikult, hagejad jõudsid haiglasse kell 5.37. Hagejal I ei olnud kaebusi (II kd, tl-d 94–95). Maakohus tuvastas KTG diagrammist tulenevalt, et lapse süda seisukus poole tunni jooksul enne sündi korduvalt nullini, detseleratsioonid ei olnud mingil tuvastataval viisil seotud emaka kokkutõmmetega ja KTG jälgimine oli kaootiline ning ei vastanud üldisele arstiteaduse tasemele. Ringkonnakohus maakohtu järeldustega ei nõustu. Asjaolu, et detseleratsioonid olid seotud emaka kokkutõmmetega on tõendatud ämmaemanda AA seletuskirjadega. Emaka kokkutõmbeid ei tuvastata üksnes TOCO anduriga. Sünnitus/haigusloost nähtub (lk-d 13–18), et loote südamelöögisagedus pole kordagi langenud alla 50. Ämmaemanda AA seletuskirjast nähtub, et ämmaemand hoidis KTG-l silma peal ning detseleratsioonid esinesid kontraktsioonide ajal (I kd, tl-d 102–103). Surnu ekspertiisiaktist (lk 9) tulenevalt oli loote südametegevus hästi jälgitud ning KTG viitas loote normaalsele seisundile. Maakohus on tuginenud dr AA arvamusele (lk 3), kus on ühes lauses antud hinnang KTG graafikule, selle kvaliteedile ja loote seisundile („Ajavahemikul 05.50 kuni 07.40 on KTG patoloogilise mustrita“). See kinnitab kostja seisukohta, et KTG oli normaalne. Muus osas on asjatundja arvamus kirjeldav ega sisalda hinnanguid. Tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjoni (TKE) koosoleku protokoll nr 44 ei anna samuti hinnangut KTG graafikule, selle kvaliteedile ega loote seisundile (I kd, tl-d 34 pöördel–35 pöördel). Seega ei saa KTG graafikust järeldada loote südametegevusega seotud probleeme. KTG ei viidanud loote hapnikupuudusele.
38.6.Maakohus on tuvastanud, et ämmaemand AA lahkus sünnitustoast vahetult pärast lapse ema kõhule asetamist ja nabanööri läbilõikamist. Kolleegium maakohtu seisukohaga ei nõustu, sest selline maakohtu järeldus ei tulene tõenditest. Ämmaemanda AA seletuskirja kohaselt alustas ta pärast sündi kohaselt lapse stimuleerimisega. Dr RR kriminaalmenetluses antud ütluste kohaselt oli tema sünnitustuppa jõudmise hetkel toas kolm ämmaemandat. Ämmaemanda OO seletuskirjast tulenevalt väljus tema sünnitustoast (I kd, tl-d 183 pöördel– 184). 12 (15)
38.7.Ringkonnakohus ei nõustu maakohtu seisukohaga, et kostja alustas GBS profülaktikaga hiljem, kui seda näeb ette kehtiv juhend (II kd, tl 84). Maakohtu järeldus ei tulene tõenditest. Asjas on tuvastatud, et GBS profülaktikaga alustati kell 8.10, s.o 1 tund ja 4 min enne lapse sündi. Kehtiva juhendi kohaselt soovitatakse GBS profülaktikaga alustada 2–(4) tundi enne lapse sündi. Vastsündinu arenguloost ja surnu ekspertiisiaktist nähtuvalt algas väljutusperiood kell 8.35. Juhendis normaalse sünnituse käsitlemiseks on märgitud sünnituse perioodide ajalised kriteeriumid ning selle alusel on korduvsünnitaja puhul väljutusperioodi kestus keskmiselt 2–3 tundi. Kell 8.10 oli alust arvata, et sünnitus kestab veel 2–3 tundi, mistõttu oli juhise kohaselt GBS profülaktikaga alustamise aeg sobiv. See, et väljutusperiood läks keskmiselt kiiremini (39 min), ei olnud sel hetkel ettenähtav ning ei saa olla käsitletav kostja hoolsuskohustuse rikkumisena.
38.8.Maakohus on muuhulgas võtnud seisukoha, et sünnituse üldist juhtimist pidanuks algusest peale toimetama naistearst. Samas ei ole maakohtu seisukohast arusaadav, kas tegemist on kostja rikkumisega, mis toob kaasa vastutuse. Hagejad on tuginenud BB arvamusele (I kd, tl-d 170–172). Asjatundja on andnud hinnangu kostja tegevusele dokumenteeritud andmetele tuginedes. Kuna hagejad ei ole kõrvaldanud kahtlust, et tegemist ei ole praktiseeriva ega pädevushindamise läbinud ämmaemandaga, ei ole tema arvamus kolleegiumi hinnangul usaldusväärne (TsMS § 238 lg 5). Ringkonnakohus leiab, et esitatud asjaoludest tulenevalt ei olnud kostja kohustuseks tagada, et sünnituse üldist juhtimist viib läbi naistearst. Ravijuhisest sellist kohustust kostjale ei tulenenud. Vaidlustamata asjaoludel viibis haiglas sünnituse ajal valvegünekoloog dr KK, kellega ämmaemand sai igal ajal konsulteerida ning kelle juhendamisel määrati ka hagejale I sünnitustegevuse stimulatsioon (I kd, tl 96).
38.9.Ringkonnakohus nõustub maakohtu järeldusega, et nabaväädi sõlm ei ole rikkumine VÕS § 762 mõttes (maakohtu otsuse p-d 31 ja 32). Eeltoodust tulenevalt leiab ringkonnakohus, et kostja ei ole hagejaga I sõlmitud lepingut rikkunud (VÕS § 100, § 770 lg 1) ning teisi nõude eeldusi ei pea edasi hindama.
39.Järgnevalt hindab ringkonnakohus vastsündinu ja kostja vahel sõlmitud tervishoiuteenuse osutamise lepingu väidetavat rikkumist. Maakohus tuvastas, et vastsündinu osas on kostja rikkunud dokumenteerimiskohustust (VÕS § 769) ja hilines elustamisel abistava ventilatsiooniga.
39.1.VÕS § 769 sätestab tervishoiuteenuse osutaja dokumenteerimiskohustuse. Dokumenteerimiskohustuse eesmärk on tagada tervishoiuteenuse osutamiseks vajalike andmete kogumine ja säilitamine ning tervishoiuteenuse osutamise kvaliteedi ja nõuete maksmapanemise võimalikkus (Võlaõigusseadus III, Kommenteeritud väljaanne, Tallinn 2009, lk 310). Dokumenteerima peab tervishoiuteenuse osutamise seisukohast olulise informatsiooni. Dokumenteerimiskohustuse täitmata jätmise korral tuleneb VÕS § 770 lg-st 3 tõendamiskoormise ümberpööramine tervishoiuteenuse osutaja kahjuks. Dokumenteerimiskohustuse rikkumine, mis annab aluse tõendamiskoormise ümberpööramiseks, peab olema ulatuslik, seotud vaidlusaluse asjaoluga ning vähendama patsiendi võimalust oma nõue maksma panna (Võlaõigusseadus III, Kommenteeritud väljaanne, Tallinn 2009, lk 312). Dokumenteerimiskohustuse rikkumise korral peab tervishoiuteenuse osutaja kahju hüvitamise kohustuse vabanemiseks tõendama, et vaatamata patsiendi tõendatud kahjule ei vastuta tervishoiuteenuse osutaja tekitatud kahju eest. Ringkonnakohus leiab, et praegusel juhul on kostja rikkunud dokumenteerimiskohustust, mis annab aluse tõendamiskoormise ümberpööramiseks. Sellise järelduse tegemiseks annab aluse surnu ekspertiisiakt. Surnu ekspertiisiakti vastuse p-st 10 tulenevalt oli mõõtmata lapse käelt või jalalt vere hemoglobiini hapnikuga küllastatuse protsent, e saturatsioon (SpO2) ning seetõttu ei olnud seda ka dokumenteeritud. Vastsündinu elustamise juhendi kohaselt tuli seda antud olukorras teha (I kd, tl 19 pöördel, I kd, tl-d 133–136 pöördel). Surnu ekspertiisiakti 13 (15)
kohaselt puudus saturatsiooni mõõtmata jätmisel objektiivne alus, et edasist tegevust planeerida. Vaatamata sellele, et vastsündinu arengulugu sisaldas vastsündinu esmase vaatluse näitajaid, siis oli saturatsiooni andmete puudumise tõttu ekspertidel võimatu hinnata lastearsti tegevuse vastavust elustamise juhendile. Eeltoodust tulenevalt tuleb kostjal tõendada, et lastearsti tegevus lapse esimese 9 eluminuti jooksul vastas vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele ning vastsündinu surma ei põhjustanud arstlik viga.
39.2.Kolleegiumi hinnangul on kostja tõendanud, et vastsündinu surma ei põhjustanud arstlik viga. Kostja on tõendanud, et vaatamata saturatsiooni mõõtmata jätmisele, ei mõjutanud see lastearsti nõuetekohast tegevust ega põhjustanud vastsündinu surma. Surnu ekspertiisiakti vastuse p-s 10 on märgitud, et dokumenteerimata on vastsündinu elulised näitajad, sh südame löögisagedus, hingamissagedus. See on vastuolus asjas esitatud teise tõendiga – vastsündinu arengulugu nr R1511958. Kolleegiumi hinnangul tuleb lähtuda vastsündinu arenguloost, milles on märgitud vastsündinu südame löögisagedus, hingamine, lihastoonus, refleksid ja nahavärvus (I kd, tl-d 84–85). Kostja nõustub, et märkimata on saturatsioon, sest seda ei mõõdetud. Saturatsiooni mõõtmise eesmärk on, et tuvastada vere hemoglobiini hapnikuga küllastatuse protsenti ja kui see on madal, tuleb suurendada hapniku sisaldust sissehingatavas õhus (vt eksperdi selgitus, surnu ekspertiisiakti vastuse p 10). Kostja selgitas, et oli ka ilma staturatsiooni mõõtmiseta teadlik vastsündinu olukorrast (hapnikuvaegus) ja teda ventileeriti 100% hapnikuga kogusega 9 liitrit minutis (I kd, tl-d 104–107, dr MM seletuskiri, tl 109). Surnu ekspertiisiaktis on ekspert selgitanud, et kui SpO2 on pärast esmaste võtete rakendamist (hingamisabi AMBU kotiga) jätkuvalt madal, siis suurendatakse hapniku sisaldust sissehingatavas õhus. Praegusel juhul ventileeriti vastsündinut AMBU maskiga 100% hapnikuga kell 9.16–9.21. Sellest lähtuvalt poleks staturatsiooni mõõtmine andnud kostjale konkreetses situatsioonis täiendavat informatsiooni ega elustamistegevust muutnud. Kostja selgitas, et vastsündinu elustamisel esimese 10 min jooksul lähtutakse põhiliselt lapse südamelöögisagedusest. See on kooskõlas Eesti Perinatoloogia Seltsi 2010. a vastsündinu elustamise juhendiga (I kd, tl-d 133–136 pöördel). Südamesageduse alusel otsustatakse, millised elustamisvõtted on vajalikud. Asjaolu, et praegusel juhul oli südamesagedus vastsündinul korduvalt fikseeritud, tuleneb vastsündinu arenguloost. Kolleegium leiab, et kostja on nende andmete alusel saanud elustamistegevust adekvaatselt planeerida. Kolleegium leiab, et saturatsiooni mõõtmata jätmine ei ole hoolsuskohustuse rikkumine. Diagnostilise vahendi kasutamata jätmine (staturatsiooni mõõtmata jätmine) on raviviga ainult siis, kui selle tulemusena oleks patsiendile määratud ebaõige diagnoos ning valed ravivõtted. Kolleegiumi hinnangul ei ole saturatsiooni mõõtmata ja märkimata jätmine põhjuslikus seoses vastsündinu surmaga (VÕS § 127 lg 4).
39.3.Maakohus tuvastas, et lapse ventileerimist alustati kell 9.19 ja on nõustunud seega hagejate väitega, et laps oli pärast sündi 3–4 minutit ema kõhul. Kolleegium maakohtu seisukohaga ei nõustu. Maakohtu järeldus ei tulene tõenditest ning maakohus on teinud Apgari tabeli tõlgendamisel ebaõige järelduse. Hagejate seletused, sh kriminaalmenetluses antud seletused, ei ole TsMS § 229 lg 2 mõistes tõenditeks (I kd, tl-d 42–47 pöördel). Üksnes dr PP arvamusele tuginedes ei saa teha järeldust, et abistavat ventilatsiooni alustati kell 9.19. See tõend ei haaku teiste dokumentaalsete tõenditega. Ämmaemanda AA seletuskirjade kohaselt alustas ta lapse stimuleerimisega koheselt pärast lapse sündi. See haakub taaselustamiskaardile tehtud sissekandega, patoanatoomilise lahangu protokolliga ja dr RR kriminaalmenetluses antud ütlustega (I kd, tl-d 104–108). Asjaolu, et ämmaemanda AA üks seletuskiri kirjeldab asjaolusid detailsemalt kui 14 (15)
teine, ei muuda tema seletuskirju ebausaldusväärseteks tõenditeks. Vastsündinu arenguloos on maskiga ventileerimise alguskellaajaks märgitud kell 9.16 (lapse teine eluminut). Maakohus nimetatud kellaajast ei lähtunud, sest ei pidanud võimalikuks, et ventileerimist alustati teisel eluminutil, kui arvestada lastearsti palatisse jõudmise aega. Vastsündinu arenguloos on märgitud vastsündinu esmase vaatluse andmed ja kellaaeg 9.17. Dokumenteeritud kellaaegu kinnitab ka ämmaemanda OO seletuskiri, kelle selgituse kohaselt vaatas ta lapse sündimisel kella (9.14), abiline lülitas koheselt Apgari kella sisse ning kell tegi esimese minuti signaali, kui laps oli mähkimislaual. Lapsega tegelesid ämmaemand A (AA) ja lastearst. Seega tuleb hinnata, kas kell 9.16 ventileerimise alustamine on rikkumine, mis toob kaasa kostja vastutuse. Kostja möönab, et ventileerimisega tuli alustada esimese 60 sekundi jooksul pärast sündi. Samas on VÕS § 762 tõlgendamisel leitud, et ravijuhisest kõrvalekaldumine ei ole automaatselt arstiteaduse üldise taseme rikkumine, kuid kõrvalekaldumiseks peab olema mõjuv põhjus, mille tõendamiskoormis on tervishoiuteenuse osutajal (Võlaõigusseadus III, Kommenteeritud väljaanne, Tallinn 2009, lk 300).
39.4.Kolleegiumi hinnangul ei viivitanud kostja ventileerimisega asjatult. Arvestada tuleb toiminguid, mis olid vajalikud lapse emast eraldamiseks (nabanööri läbilõikamine ja klemmimine, nabanöörist HLT analüüsi võtmine, lapse soojendamine ja stimuleerimine, südametegevuse kuulamine). Nagu eelpool kolleegium märkis, siis selleks, et elustamistaktikat valida, tuli esmalt kuulata lapse südametegevust. Apgari tabeli kohaselt anti vastsündinu seisundile esimesel eluminutil 3 ning viiendal minutil 5. Seega vastsündinu seisund paranes, mida sai tingida üksnes abistav ventileerimine. Kolleegiumi hinnangul ei ole kostja elustamise alustamisel rikkunud tervishoiuteenuse osutamise tingimusi. Surnu ekspertiisiakti kohaselt on surma kaaspõhjuseks äge hüpoksia, mis algas mõni minut enne sündi ja süvenes elustamise käigus. Lapse mitteelustumise põhjus (ja peamine surmapõhjus) jääb vastsündinu haigusloo ning lahanguleiu põhjal ebaselgeks (lk 15). Eeltoodust tulenevalt leiab ringkonnakohus, et kostja ei ole vastsündinuga sõlmitud lepingut rikkunud (VÕS § 100, § 770 lg 1) ning teisi nõude eeldusi ei pea edasi hindama.
40.Menetluskulude jaotuses kohaldab kolleegium TsMS § 162 lg-s 4 sätestatud erandit ja jätab maa- ja ringkonnakohtus kantud menetluskulud poolte endi kanda. Sellise menetluskulude jaotuse tingivad praeguse vaidluse erandlikud asjaolud. Tegemist on tervishoiuteenuse osutamisest tuleneva vaidlusega, kus patsient on nõrgemaks pooleks, kellel ei ole oma õiguste kaitseks teisi alternatiive kui kriminaalmenetluse alustamine või tsiviilkohtumenetluses hagi esitamine. Oleks äärmiselt ebaõiglane, kui hagejad peavad kandma lisaks enda esindaja kuludele ka haigla menetluskulud asjas, kus vaieldakse selle üle, kas haigla võimalik raviviga põhjustas hagejate lapse surma. Eeltoodust lähtuvalt puudub vajadus hüvitatavate menetluskulude rahalise suuruse kindlaksmääramiseks.
41.TsMS § 178 lg 1 järgi saab menetluskulude jaotust vaidlustada üksnes selle kohtulahendi peale edasi kaevates, millega menetluskulude jaotus kindlaks määrati. Hüvitatavate menetluskulude suurust saab vaidlustada selle kohtulahendi peale edasi kaevates, millega menetluskulude rahaline suurus kindlaks määrati. / allkirjastatud digitaalselt / Meeli Kaur
/ allkirjastatud digitaalselt / Margo Klaar
/ allkirjastatud digitaalselt / Indrek Parrest
15 (15)
Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.