2-18-8830/114 - Võlaõigus - Kahju õigusvastane tekitamine - Viru Maakohus Rakvere kohtumaja

lahend.ee

31.1.2.Ägeda pankreatiidi ravijuhendi kohaselt jagatakse äge pankreatiit Atlanta ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni- mis on kliinilisel leiul baseeruv klassifikatsioonisüsteem- alusel kergeks ja raskeks haigusvormiks. Ägeda pankreatiidi kerge vorm (75-80%) iseloomustub interstitsiaalse turse ja ägeda põletikulise reaktsiooniga, kus ei esine ei nekroosi ega ka lokaalseid ja süsteemseid tüsistusi. Võivad esineda rasvnekroosi laigud (tavaliselt peripankreaatilises rasvkoes). Ägeda pankreatiidi raske vormi (20-25%) korral esinevad kas süsteemsed või lokaalsed tüsistused (steriilne või infitseeritud nekroos, pseudotsüst või abstsess). Äge nekrootiline pankreatiit on ägeda pankreatiidi raske vorm, mida iseloomustab lokoregionaalne koenekroos. Sageli kaasuvad sellega süsteemsed tüsistused nagu šokk, hingamis-, neeru- ja/või südameveresoonkonna puudulikkus ning seedetrakti verejooks. Steriilne nekroos – äge pankreatiit, mis viib koe nekroosile ilma kaasuva infektsioonita (60—70% nekrootilistest pankreatiitidest). Infitseerunud nekroos – äge pankreatiit koos lokoregionaalse koe nekroosiga, mis on tüsistunud bakteriaalse või seeninfektsiooniga. Nekroos infitseerub 30—50% nekrootilise pankreatiidiga patsientidest. Äge (postakuutne) pseudotsüst on intra- või peripankreaatiline vedeliku kogum, mis on ümbritsetud sidekoelise seinaga ning mis tekib ägeda pankreatiidi järgselt. Pseudotsüsti formeerumine nõuab neli või enam nädalat alates haiguse algusest. Pankrease abstsess on piirdunud intraabdominaalne mädakogumik, mis tekib ägeda nekrootilise pankreatiidi tagajärjel ja mis paikneb tavaliselt peripankreaatiliselt. Pankrease abstsess võib sisaldada vähesel määral pankrease nekroosi. Ägedad vedeliku kogumid esinevad ägeda pankreatiidi varajases faasis ning lokaliseeruvad pankreases või selle lähedal. Neil puudub sidekoeline sein ja nad võivad esineda nii kerge kui ka raske pankreatiidi korral. Ägedaid vedeliku kogumeid esineb 30—50% kõikidest pankreatiitidest.

33.1.1.Infusioonravi ja suukaudne toitmine. Infusioonraviks ordineeriti füsioloogiline soolalahus (0,9% NaCl). Ravi dokumenteerimisel on olulised puudujäägid, kuivõrd infusiooni kogusest puudub ülevaade – esimesel päeval on kirjas 1 liiter, mis on üle kirjutatud 3 liitriks (või vastupidi), kui palju patsient tegelikkuses infusiooni sai, on ebaselge. Infusioonravi sobivuse hindamisel on olulised kriteeriumid patsiendi hemodünaamika ja diureesi näitajad. Neid ei mõõdetud kordagi. Ka dr.T. (edaspidi ka T.) eksperthinnangus on selgitatud, et küllaldase diureesi tagamiseks (vajalik 100-200 ml tunnis), on ägeda pankreatiidi korral tilkinfusioonide ööpäevased hulgad tavaliselt 3000 – 6000 ml ja isegi rohkem. Antud haigele ordineeritud infusioonihulgad olid sellest oluliselt väiksemad. AK lähedaste ja palatikaaslase sõnul ei suutnud patsient suurte valude tõttu süüa ja kõik, mis süüa õnnestus, oksendas ta välja. Haigla on oma vastuses kaebusele (I kd tlk115) märkinud, et „patsiendi toitmine või mittetoitmine toimub vastavalt tema enesetundele, millest patsient arstile räägib ning osade analüüside tulemustest nähtuvalt“. Haigla ei ole täpsustanud, millised on need „osad analüüsid“, mille alusel otsustati patsiendi toitmine üksnes suukaudselt. Asjaolu, et haigla tervishoiutöötajad ei olnud suutelised analüüse adekvaatselt kontrollima ega tõlgendama, on tõendatud nii T. kui ka M. eksperthinnangutega. Muu hulgas on tõendatud, et patsienti ei kaalutud kordagi. Seega on ka ilmne, et tervishoiutöötajad rakendasid patsiendi toitmisel ebaõigeid ravivõtteid või ei rakendanud ravivõtteid üldse. Varane suukaudne toitmine on ägeda pankreatiidi korral soovitav ja näidustatud alates kõhuvalu taandumisest. T. on märkinud, et erialases kirjanduses võib leida soovitusi pankreatiidihaigete varajaseks enteraalseks toitmiseks, kuid sellega ei tohi alustada enne, kui valud on möödunud ja analüüsides on positiivne nihe. Suukaudset toitmist alustati 24.06 (hagis ekslikult 24.07), kuigi analüüsides pankrease ensüümide tase oli tugevalt patoloogiline. Kuivõrd patsient kaebas kogu aeg kõhuvalude üle, seejuures kaotas patsient kaalu ning ka tema hüpokaleemia süvenes, oli suukaudne toitmine igal juhul põhjendamatu.

34.2.2.Kolmandast päevast lubati patsiendil süüa. Varane enteraalne toitmine on kaasajal eelistatud toitmise viis, aga ainult juhul, kui see õnnestub, st kui patsient ei oksenda, ei esine iiveldust ja kõhuvalu. Patsient aga vajas toitmist, kuivõrd nälgimine oli kestnud väga pikalt. Parenteraalset toitmist ehk toitelahuste viimist otse vereringesse, ei rakendatud. T. eksperthinnangus on märgitud, et alates 11.07. alustati patsiendi suukaudset toitmist, seejuures arsti sissekannete järgi decursus’es on märgitud dieet 1A, kuid õdede poolt jälgimislehel dieet 1. Ravijuhendist tulenevalt näeb 1. aste (2-5 haiguspäev) ette alljärgnevad juhised: dieet 0 (nälgimine), infusioonravi, elektrolüütide ainevahetuse korrelatsioon ja valuravi. 2 aste (3-7 haiguspäev) korral võib alustada toitmist (vedela, süsivesikuterikka toiduga) juhul, kui valu puudub ning analüüsides on positiivne dünaamika ja peristaltika on taastunud. M. on oma ekspertarvamuses selgitanud, et patsient oli tulenevalt oma haiguse kulust (pikaaegne oksendamine ja nälgus) alatoidetud. EMO arst on teinud haigusloosse sissekande „patsient on asteeniline“. Sellisel patsiendil on toitmine väga oluline ravi komponent. M. on viidanud erialakirjanduse põhjal, et kui suukaudne toitmine ei õnnestu, siis tuleb toitmine tagada nasogastraalsondi ehk ninast makku viidud sondi kaudu või nasojejunaalsondi ehk ninast peensoolde viidud sondi kaudu. Kui nendel meetoditel toitmine ei õnnestu, siis tuleb patsienti toita parenteraalselt (toitelahuste viimine veresoonde). Kui patsiendi toitumus on eelnevalt korras, siis on mõned päevad aega sobiva toitmismeetodi selgitamiseks, kui aga patsient on eelnevalt alatoidetud, siis on täiendav toitmine näidustatud esimesel võimalusel (seisukoht nii Euroopa kui ka Ameerika enteraalse ja parenteraalse toitmise juhendist). Kuivõrd AK oli pikaaegselt oksendanud, siis loota, et ehk õnnestub nälgus lahendada ainult suukaudse toitmisega, ei ole õige. Patsiendil lubati korduval hospitaliseerimisel süüa alates kolmandast ravipäevast – kuidas see õnnestus, on jäetud dokumenteerimata. On teada, et mõned päevad hiljem tekkis tal uuesti korduv oksendamine. Enteraalse toitmise teisiti tagamiseks (toitmist sondiga makku või peensoolde) katseid ei tehtud. Ka parenteraalset toitmist ei rakendatud. Seega esines oluline puudujääk patsiendi toitmise lahendamisel.

40.4.Riigikohus on selgitanud, et ravijuhendile mittevastavalt hospitaliseerimata jätmisel on ilmne, et see võib välistada hilisema õigeaegse abi võimalikkuse ning selle tagajärjel võib saabuda kannatanu surm, mis ei kujuta endast pelgalt abstraktset ja hüpoteetilist võimalust. Seega on hoolsuskohustuse rikkumisena saabuv tagajärg (surm) objektiivselt ettenähtav. Riigikohus on I. G. kaasuses analüüsinud palju arsti vastutust puudutavaid olulisi nüansse. Lahendis toodud põhimõtted on laiendatavad ka tsiviilkohtumenetluses kohaldatavale arsti vastutusele. Riigikohus on selgitanud, et tegevusetusdelikti korral tuleb silmas pidada põhjusliku seose tuvastamise eripära - põhjuslikkus tuleb konstrueerida hüpoteetilisena. Eelöeldu tähendab, et nõutava teo tegemata jätmise ja tagajärje vahel on põhjuslik seos, kui kindla teadmisega külgneva tõenäosusega saab väita, et see oleks mõjutanud tegelikkuses aset leidnud sündmuste ahelat sedavõrd oluliselt, et tagajärg ei oleks vaatlusalusel kujul saabunud. Eelviidatud kohtulahendis käsitletud asjaolude pinnalt leidnud tõendamist, et kui arst oleks osutanud nõuetekohast raviteenust, oleks patsiendi surma tõenäosus vähenenud. Arst mõistis olukorra tõsidust, kuid ei astunud vajalikke samme tagajärje saabumise vältimiseks, lootes, et see jääb saabumata. Samad asjaolud esinesid ka käesolevas vaidluses. Kui AK raviarstid oleksid teinud neilt nõutava hoolsuspärase teo (teod), s.o pannud sümptomitele vastava diagnoosi, hospitaliseerinud patsiendi nõuetekohaselt (jättes ta kodusele ravile saatmata ja ravides teda nõuetekohaselt intensiivravi palatis, tehes vajalikud vereanalüüsid, kompuutertomograafia ja mõõtes patsiendi elulisi näitajaid), oleks see võimaldanud pidevalt kannatanu tervislikku seisundit jälgida, teha täiendavad vereanalüüsid ja tuvastada tema tervisliku seisundi halvenemise varem. See oleks võimaldanud alustada ka kohese ja vajaliku raviga oluliselt varem. Mõlemad eksperdid on asunud üheselt seisukohale, et patsiendi diureesi ei jälgitud üldse ning infusioonravi pidanuks olema oluliselt mahukam. Osutatud antibakteriaalne ravi oli tulemusteta ja lausa ebasobiv ning patsient jäi täiesti ilma efektiivsest antibiootikumravist. Infitseerunud nekroosi küllaldane drenaaž oleks võinud aidata sepsist kontrolli alla saada ja patsienti päästa. Järelikult on tervishoiuteenuse osutaja tegu (tegevusetus) ja saabunud tagajärg omavahel põhjuslikus seoses. Riigikohus on samas märkinud, et õigusvastasusseos aga puudub, kui saab tõsikindlalt väita, et ka hoolsuspärane käitumine oleks viinud hinnanguliselt samaväärse tagajärje saabumiseni: sellisel juhul on tagajärje saabumine objektiivselt vältimatu, s.o paratamatus, ega ole enam seotud isiku hoolsusvastase käitumisega. Käesoleval juhul seda aga tõsikindlalt väita ei saa. Jääb ebaselgeks, miks patsienti intensiivselt ei ravitud, kuivõrd kuskil ei ole dokumenteeritud, et ta oleks tunnistatud prognoosituks. Hagejate hinnangul on tõendatud, et patsiendi tervenemine pidi olema võimalik juba ainuüksi seetõttu, et PERH-st 15.07.2016 väljasaadetuna oli ta rahuldavas üldseisundis ning lähedastele kinnitati, et algab tervenemisprotsess. Vastus küsimusele, kas hoolsuspärane käitumine oleks vähendanud samaväärse tagajärje saabumise riski ning suurendanud kannatanu pääsemisvõimalust, on jaatav. Ägeda pankreatiidi ravijuhendi kohaselt tekib 20-30% letaalsetest juhtudest haiguse varajases faasis (esimesel haigusnädalal) ning need on seotud hulgiorganipuudulikkusega. M. eksperthinnangu kohaselt on ägeda pankreatiidi korral surevus 3-5% ning nekrootilise pankreatiidi puhul 30-50%. AKl diagnoositi I hospitaliseerimisel üksnes äge pankreatiit, mis puuduliku diagnostika ja ravi (ravimatuse) tõttu süvenes nekrootiliseks pankreatiidiks. Kostja kohane tegutsemine oleks ära hoidnud või vähendanud oluliselt riski, et kõnealune haigus viib lõppastmes surmani. Ka ekspertide

41.Arstide tegevus (tegevusetus) ning ravi- ja diagnoosivead põhjustasid patsiendile ja sellega seoses ka hagejatele olulise kahju. VÕS § 770 lg 4 näeb ette, et kui tegemist on diagnoosi- või raviveaga ja patsiendil tekib terviserike, mida oleks saanud tavapärase raviga ilmselt vältida, eeldatakse, et kahju tekkis vea tagajärjel. VÕS § 770 lg 1 kohaselt vastutab tervishoiuteenuse osutaja oma kohustuste süülise rikkumise eest, eelkõige diagnoosi- ja ravivigade ning patsiendi teavitamise ja tema nõusoleku saamise kohustuse rikkumise eest. VÕS § 104 lg 2 kohaselt on süü vormid: hooletus, raske hooletus ja tahtlus. VÕS § 104 lg 3 järgi tuleb hooletuse all mõista käibes vajaliku hoolsuse järgimata jätmist. Käibes vajalik hool on objektiviseeritud ning nõuab vastaval majandus- või kutsealal tegutsemisel kehtivate standardite järgimist. Nii peab iga spetsialist (sh raviarst) järgima oma kutseala kitsamaid reegleid ja näitama üles vastaval kutsealal tegutsemisel tavaliselt oodatavat hoolikust. Rakvere Haigla tervishoiutöötajate hoolsuskohustuse järgimata jätmise ning diagnoos- ja ravivigade tõttu oli patsient kuu aja vältel suurtes piinades (ägedad valud, mis ei allunud valuravile, patsient nälgis, ei saanud magada, oksendas korduvalt iga päev) ning lõpuks suri. Seega esineb antud juhul ka põhjuslik seos tervishoiutöötajate käitumise (tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumise) ning patsiendi olulise terviserikke ja sellega seoses tekkinud varalise ja mittevaralise kahju vahel (VÕS § 127 lg 4). Rakvere Haigla raviarstid T. ja K. ei järginud tervishoiuteenuse osutamisel ettenähtud nõudeid ega tegutsenud AKle ravi osutamisel kaasajal üldtunnustatud ravijuhiste ja heade meditsiinitavade kohaselt ega järginud VÕS §-s 762 sätestatud tavalist hoolsuskohustust. Hagejad on seisukohal, et tervishoiutöötajad olid oma kohustusi täites vähemalt raskelt hooletud. Hoolsuskohustuse raske rikkumine ning hilinenud arstiabi põhjustas patsiendi tervisekahjustuse ja tema surma. Patsiendi raviarstide asjatundmatu ja kohustusi oluliselt rikkuva käitumise tõttu hilines tema asjatundlik ja õigeaegne ravi, mille tagajärjel patsiendi tervis halvenes progresseeruvalt ning ta suri.

43.VÕS § 134 lg 2 alusel on võimalik, et mittevaralise kahju nõude pärivad surnud isiku pärijad. Isikul, kellele tekitati õigusvastaselt kehavigastus või tervisekahjustus, kuid kes suri seetõttu alles hiljem, tekib Riigikohtu lahendites viidatud VÕS § 130 lg 2 alusel mittevaralise kahju rahalise hüvitamise nõue. Et selline nõue on VÕS § 166 lg 1 tingimustel loovutatav ja ka pärandatav, võivad selle nõude esitada ka surnu pärijad. Riigikohtu poolt viidatud VÕS § 130 lg 2 on kehtetu, kuid VÕS § 134 lg 2 asendab § 130 lg 2 peaaegu identses sõnastuses. Seejuures ei oma VÕS § 134 lg 2 kohaldamise seisukohalt tähendust surmasaanud inimese isik kui selline (haigus, vanadus vms). Kehavigastuse või tervisekahjustuse tekitamist saab pidada isiku kehalise või vaimse heaolu seisundi halvenemiseks. Kuna nii tervisekahjustuse tekitamine kui ka raske kehavigastuse põhjustamine mõjutavad kahju tekitaja poolt kannatanu kehalist puutumatust, peab igasugune keha vääralt mõjutamine teise isiku poolt olema kaitstud ka mittevaralise kahju hüvitamise nõudeõigusega. Tervishoiutöötajate hoolsuskohustuse rikkumise tagajärjel piinles AK ligi 4 nädalat ilma vajalikku ravi saamata ning lõpuks ka suri. Ägeda pankreatiidi põdemine oli AKle nii füüsiliselt kui ka emotsionaalselt äärmiselt raske ning põhjustas lisaks rasketele füüsilistele kannatustele talle suure hingelise trauma. Seda enam, et paljulapselise perekonna isana pidid teda äärmiselt raskes seisundis nägema nii tema lapsed, lapselapsed kui ka abikaasa. Seejuures ei olnud võimalik pereliikmetel A. K.t kuidagi aidata või tema valusid leevendada. AK pidi taluma valu ja ebamugavust ning elurütmi olulisi ja märkimisväärseid muutusi ning olulisi piiranguid oma igapäevases elukorralduses haiguse käes vaeveldes. Kuigi nii AKle kui ka tema pereliikmetele kinnitati K.e poolt korduvalt, et AK seisund ei ole kriitiline ning ka PERH-st saabudes pidi algama tervenemisprotsess, ei suudetud vajalikku ravi talle pakkuda, mis süvendas valusid ja sellest tingitud piinu veelgi. Eeltoodust tulenevalt tõid kostja tervishoiutöötajate rikkumised kaasa AK elu piinarikka lõpu. AK tervis halvenes haiglas progresseeruvalt, mis tõi kaasa tema tervisekahjustuse, sh hulgiorganipuudulikkuse ja surma. T.i ja K.e poolt toime pandud rikkumised olid äärmiselt rasked ning esinesid kõigis AK hospitaliseerimiste faasides. Vaatamata asjaolule, et AKl olid juba esimesel hospitaliseerimisel väga selged pankreatiidi raskele vormile iseloomulikud tunnused, jäid tervishoiutöötajad passiivseks ega rakendanud vajalikku ravi. Juba I hospitaliseerimisel võetud vereanalüüsid näitasid selget vajadust

53.4.Kannatanul peab olema õigus ja võimalus saada talle tekitatud mittevaralise kahju eest õiglane kompensatsioon, mis määratakse kindlaks konkreetse vaidluse asjaoludest tulenevalt. Erialases kirjanduses on rõhutatud, et varasemad kohtumenetlused ei pruugi lahendada küsimust absoluutsest tõest ja seda ka tulenevalt asjaolust, et kohtud võivad eksida. Tsiviilkohtumenetluses oleks põhjendamatu olukord, kus kohus oleks seotud iga järgneva lahendi tegemisel varasemate puudustega menetluses ning teiste kohtunike põhjendamatute arvamuste ja järeldustega. Viidatud põhimõtted kohalduvad ka mittevaralise kahjuhüvitise suuruse kindlaksmääramisele. Kohtul peab olema õigus ja võimalus kõiki asjas kogutud tõendeid ja asjaolusid hinnata vahetult ja eelarvamusteta. Samade reeglite alusel on kohus kohustatud määrama kindlaks ka kahjuhüvitise konkreetse suuruse, mõistes kannatanu kasuks välja hüvitise, mis vastab antud vaidluse asjaoludele. Vastupidine tekitaks olukorra, kus seadusandja tahe ning sätete mõte kaotaks oma tegeliku sisu. Kohtul on kohustus kohaldada ja rakendada iga vaidluse lahendamisel õigusakte, mitte varasemat kohtupraktikat. Sama põhimõte on leidnud kinnitamist ka kohtupraktikas. Tallinna Ringkonnakohus on kohtuasjas nr 2-14-58990 (E.-N. K. hagi AS Ä vastu ebaõigete andmete ümberlükkamiseks ja mittevaralise kahju hüvitamiseks) asunud seisukohale, et hinnates viidatud konkreetse vaidluse asjaolusid (hageja õigus au ja hea nime kaitsele ning privaatsusele) ja arvestades senist kohtupraktikat, kus isikuõiguse rikkumisega ja ebaõigete andmete avaldamisega põhjustatud mittevaralise kahju hüvitise suuruseks on tavapäraselt olnud 1000 kuni 5000 eurot, on antud juhul õiglane määrata hagejale tekitatud ülekohtu ja preventiivse kahjuhüvitise suuruseks 10 000 eurot. On selge, et olukorras, kus kohus on pidanud väljamõistetava kahjuhüvitise mõistlikuks summaks 10 000 eurot ajutise meeleolulanguse eest, on hagejate poolt nõutav mittevaralise kahju hüvitis (1/3 eelviidatud summast) hagejatele solidaarselt 30 000 eurot ja igale ühele 3750 eurot, mõistlik, kuigi ei kompenseeri ligilähedaseltki lähedase isiku kaotust. Kohtute praktikas enam ei lähtuta täie tõsikindlusega Riigikohtu seisukohaga erandlikest asjaoludest mittevaralise kahju hüvitamisel lahendis nr 3-2-1-19-08, kuna nii kitsas piiritlemine teeb mittevaralise kahju hüvitamise lähedastele isikutele VÕS § 134 lg 3 alusel praktiliselt võimatuks.

56.1.13.Hagiavalduse p 2.2.20. Pankreatiit on kompuuteruuringuga püstitatav diagnoos. Pankreatiidi korral on CT uuringu absoluutne näidustus see, kui patsiendil on oht tüsistusele (haiguse nn loid kulg, kus analüüsid ei normaliseeru). Vaidlust ei saa olla selles, et AK analüüsid ei normaliseerunud (normist kordades kõrgem amülaas) ning patsiendil esines tõsine kahtlus tüsistuste tekkimiseks. Seega esines vaidlusalusel juhul selge näidustus CT uuringu läbiviimiseks. Olukorras, kus ultraheliuuring näitas märke pankreatiidi tüsistustest (suur vedelikukogum) ning kuna patsiendi näitajad ei normaliseerunud (kõrge amülaasi tase), tulnuks teostada CT uuring. Nekroosi saab diagnoosida ainult kompuuteruuringuga. Ultraheli uuring nekroosi tuvastamist ei võimalda. Pankreatiidi tekkel esineb nn fulminantne ehk äge faas (põletik) haiguse esimestel päevadel. Peale seda peaks amülaasi näitajad normaliseeruma. Esmase nn fulminantse perioodi võimalikud jääknähud võivad aga anda tüsistusi. Vaidlusalusel juhul püsis patsiendil amülaas nädalaid normnäitajatest kordades kõrgem (ka sel hetkel mil patsient koju saadeti). Põhjust, miks amülaas normist kõrgem püsis, Rakvere Haiglas paraku ei tuvastanud ega tehtud ka mistahes katseid, täiendavaid uuringuid selle väljaselgitamiseks. See on ilmne raviviga. On oluline rõhutada, et amülaasi väärtuste mittenormaliseerumiseks ja normnäitajatest kõrgema väärtuse püsimiseks peab olema konkreetne põhjus. Vaidlusaluseks ajaks on selgunud, et antud juhul oli patsiendi amülaasi normaliseerumist välistavaks põhjuseks asjaolu, et vedelik ei pääsenud soolde, kogunes pankrease ümber ning selle tulemusena tekkis patsiendil pankrease pseodotsüst. Hagejad on seisukohal, et juhul kui Rakvere Haigla arstid oleksid teostanud peale ultraheli läbiviimist koheselt kompuuteruuringu, oleks amülaasi negatiivsete väärtuste põhjus ka ilmseks saanud. Juhul kui arstid oleksid teinud analüüsid varem, oleks ka patsiendi ravi ja patsiendi käsitlus olnud korrektsem ja kiirem.

56.3.Patsiendi kolmas hospitaliseerimine. Dokumentatsioonist nähtub, et patsient kannatas intensiivset kõhuvalu, oksendas iga päev, oli nälginud, kõht paistetunud. 18.07.2016 raviarsti sissekandest nähtub, et patsiendil on ravimatu valu (mida opiaadid ei aita leevendada). Seega nähtub patsiendi raviarsti sissekandest, et tegemist oli äärmiselt drastilise patsiendi seisundiga. Sellisele seisundile ja avaldunud sümptomitele jäeti reageerimata. Vaatamata sellele, et patsiendi kaebused püsisid, ei korrigeerinud kostja tervishoiutöötajad valuravi skeemi ning ravis midagi ei muutnud. Patsiendi raviandmetest nähtub, et patsient on toodud PERH-st invasiivselt protseduurilt, kuid Rakvere Haiglas ei ole patsiendil isegi vererõhku kordagi mõõdetud. Kõhuõõne sepsisega (peritoniidiga) patsient saadeti tagasi üldpalatisse ning patsiendil väljakujunenud kõhuõõne sepsisele reageeriti esmakordselt alles 6 tundi enne patsiendi surma. Alles siis viidi patsient intensiivravi palatisse ja seda olukorras, kus mitmeid päevi on tervishoiutöötajad jäänud passiivseks ega ole patsiendi haigusloo järgi ka mitte kellegagi konsulteerinud (patsiendi viimases haigusloos ei ole ühtegi konsultatsiooni välja toodud ega ole ka dokumenteeritud, mis oli konsultatsiooni väidetava otsus). Patsient viidi PERHi eesmärgiga viia läbi üks konkreetne kindlaksmääratud raviprotseduur s.o. endoskoopia ehk endoskoopilise drenaaži protseduur. PERH kui kolmanda etapi ravi haigla omab kolmanda astme intensiivravi osakonda ning endoskoopilise protseduuri teostamiseks saadeti haige PERH-i seetõttu, et PERH omas eksperti, kes oskas seda protseduuri läbi viia (paljudel arstidel see pädevus puudub). Seega lähtus PERH protseduuri läbiviimisel sellest, et patsient saadetakse tagasi aktiivravi haiglasse, kus teda jälgitakse ning ravitakse vastavalt patsiendi seisundile Rakvere Haigla intensiivravi palatis. Paraku jäeti patsient Rakvere haiglas aga intensiivravi palatisse saatmata. Patsiendi seisundit ei monitooritud ega tagatud patsiendile (adekvaatset) ravi. Patsiendi seisund halvenes kiiresti ning patsient läks septilisse šokki. Endoskoopilise drenaaži protseduur teostamise järgselt esineb akuutne sepsise oht. Erialases kirjanduses on viidatud, et 10-15 % patsientidest võivad seejuures septilise seisundi süvenemise korral vajada ka adekvaatset kirurgilist ravi. Seetõttu peab selliste haigete järgimine toimuma intensiivravis, mitte tavapalatis. Rakvere Haigla on vaidlusalusel juhul rikkunud oluliselt protseduurijärgse jälgimise ning patsiendi monitooringu nõudeid (mh oleks tervishoiutöötajad pidanud tagama selle, et patsiendi organsüsteemid oleks igakülgselt toetatud: süda, vererõhk, hingamine, urineerimine jmt). Nekrootilise pankreatiidi ravi ei saa toimuda üldpalatis, vaid üksnes ja ainult intensiivravi palatis. Ka kostja nõustaja dr K. on oma ütlustes viidanud, et pankrease nekroos oli diagnoositud juba 10.07.16, kuid arsti „uinutas“ asjaolu, et patsient tuli järelravile ning mitte keegi tervishoiutöötajatest ei tulnud selle peale, et patsient oleks võinud minna septilisse šokki. Patsient saadeti tagasi Rakvere Haigla (s.o. maakonnahaigla) kirurgiaosakonda, mistõttu on väär kostja viide järelravile. Vaidlusalusel juhul ei olnud tegemist mitte järelraviga, vaid aktiivraviga, kus patsient tulnuks saata koheselt edasi Rakvere Haigla intensiivravi osakonda. Patsienti on hoitud oksendamisega, üldseisundi häirega ning akuurse valusündroomiga pikka aega üldpalatis, kus temaga ei ole mitte midagi muud tehtud peale palaviku mõõtmise. Patsiendil on jäetud kontrollimata elementaarsed elulised näitajad (sh uriinieritus, vererõhk) ega ole normnäitajaid kordades ületavatele näitajatele mitte kuidagi reageeritud. Tegemist on äärmiselt raskete ravivigadega, mis tõid kaasa patsiendi letaalse lõppe.

98.Üldised seisukohad Tervishoiuteenuse osutaja vastutab VÕS § 770 lg 1 järgi üksnes oma kohustuste süülise rikkumise eest. Õige diagnoosi ja ravi määramata jätmine tähendab tervishoiuteenuse osutamise lepingu rikkumist. Seega tuleb tuvastada, kas lepingut on rikutud, kas teenuse osutaja on selles süüdi, kas tekkis kahju ning kas eksisteeris põhjuslik seos. Riigikohus on selgitanud (3-2-1-78-06), et kui ravivõtet kasutanud arsti tegutsemise kvaliteet on madalam kui vastava eriala haritud ja kogenud arsti oma, siis võib tegemist olla raviveaga. Teenuse osutaja on kohustatud tegema kõik vajaliku tulemuse saavutamiseks, kuid arusaadavalt ei saa ühegi ravi puhul 100% garanteerida soovitud tulemust, meditsiin ei ole must-valge matemaatika, vaid kunst. Arst ei ole kohustatud isikule rikutud tervist tagasi andma (ravimine on alati seotud riskidega patsiendile), küll aga on arst kohustatud tegema arstikunsti võimaluste piires kõik võimaliku inimese tervise taastamiseks. Andrus Avarandi 2018 bakalaureuse töös „Patsientide õiguste kaitse meditsiinitöötajate tehtavate ravivigade korral“, nendib autor, et ühiskonnal on arstide suhtes kõrged ootused. See on kõrget pingetaluvust ja vastutustunnet nõudev amet, mille ülesanne on eksimatult leida kõigile terviseprobleemidele õige lahendus, sest vigade parandus reeglina ei ole võimalik. Vale otsus võib lõppeda surmaga. Kohtupraktikas (õiguskirjandusena M.Lillsaare aprill 2012 kohtupraktika analüüsis lk 10 tehtud viide Harju MK menetlusele asjas nr. 2-03-817) leitu kohaselt mõjutab kahju suurust üldteadaolev asjaolu, et kui vanemaealine isik on oma elu jooksul põdenud erinevaid haigusi, manustanud nende haiguste ravimiseks raviarstide näidustusel erinevaid ravimeid, ei saa isikul (ja seeläbi ka tema pärijatena nõude esitanud hagejatel) olla ootusi, et elukvaliteet taastab 100%. Arvestada tuleb, et arst ei saa patsiendi heaks kõike teha rahaliste, ajaliste jms piirangute tõttu. See aga ei vabasta arsti sellest, et rahaliste vahendite ebapiisavusega (patsiendi kaalumiseks vastavate voodite ostmiseks, selliste teenuste osutamiseks, mis on vajalikud, aga mida haigekassa ei hüvita jms) õigustada hoolsuskohustuse rikkumist. Madalama taseme haiglal endal vahendite ja võimaluste puudumise korral tuleb patsient suunata edasi või kaasata asjakohane spetsialist. Peamiselt on antud kaasuseski probleem selles, kas sama haridustasemega (kõigil on kõrgharidusena sama tase) teine arst oleks antud olukorras midagi teinud teisiti. Ja kui see teine, kogenum, läbi täiendkoolituste ka haritum arst oleks teinud midagi teisiti sel viisil, et see hoidnuks ära kahju tekkimise, siis saab

teenuse osutajale ette heita arstiteaduse üldise taseme järgimise põhimõtte eiramist. Teenuse osutamine peab vastama sel ajahetkel selles haiglas vastavale võimalusele. Kui kostja väitel on tema raviarstid läbinud täiendkoolitusi ja ei ole sellest teinud asjakohaseid järeldusi, siis on tegemist hoolsuskohustuse rikkumisega. Teenuse osutaja peab järgima hoolsust nagu oma asjades (VÕS § 104 lg 6), mõistlikku hoolsust (VÕS § 77 lg 4) ja professionaalset hoolsust (VÕS § 762). Hoolsus tähendab kohustust tunnetada ohtu ja tajuda tingimusi, milles viibitakse ja tegutsetakse. Hoolsuskohuste rikkumine on ühiskonnas objektiivselt eksisteeriva tähelepanelikkuse ja kohusetundlikkuse nõude rikkumine. Meditsiinivaldkonnas oodatakse teenuse osutajalt kõrgemal tasemel hoolsust, mis tähendab, et iga hooletus on sisuliselt ebakvaliteetne ravi. Patsiendi ravimine vastavalt arstiteaduse üldisele tasemele ei saa sõltuda sellest, kas kohaliku haigla tasandil on piiratud rahalised resurssid (mh nt kogemustega ja ilmselgelt seeläbi ka kõrgemat töötasu sooviva arsti palkamiseks). Arstide oskused ja teadmised peavad olema sarnased, eelduslikult vähemalt Euroopa Liidu piires, arvestades tervishoiutöötajate vaba liikumist nt täiendkoolitustel osalemiseks. Ei ole usutav, et antud kaasuse raviarstid ise - patsiendi rollis - oleks tahtnud olla samaväärselt pikalt valudes nagu seda AK puhul asjakohaselt reageerimata lasti toimuda, seega on tegemist VÕS § 104 lg 6 eiramisega. Asjaolu osas, kas tegemist on raviveaga või mitte, on asjakohane tugineda arstide kui spetsialistide arvamusele ja ka ravijuhendile. Antud menetluses on ravi osas arvamust avaldanud M., S., V. ja T., lisandub TKE komisjoni otsus, mis on samuti käsitletav asjatundjate arvamusena. V. arvamus on sealjuures sedavõrd lakooniline5 lauset (II kd tlk 182), et kohus ei pea vajalikuks sellel pikemalt peatuda ja seda arvestada. Kohus on teadlik kostja poolt korduvalt rõhutatud M. arvamuses sisalduvast väitest, et ühtki sellist konkreetset viga, mis tõi kaasa AK surma, kostja tegevuses ei ole. Samas tuleb ravimist vaadata tervikprotsessina ja ei saa lähtuda sellest, kas, piltlikult öeldes, ühe süsti tegemine või tegemata jätmine oli õige või vale ravivõte. Ravivõtete kogumis hindamise aspektist vaadatuna on kohtu hinnangul asjakohane järeldada, et vigu on tehtud hulgi. Printsiibis seisneb raviviga nii vale või mittetäieliku diagnoosi panemises kui ka vale ravi määramises haigusele. Diagnoosiviga omakorda on ebakorrektne hinnang patsiendi seisundile, mis võib tekkida diagnoosi andmise hilinemisest, vanamoodsast uuringust ja vanamoodsa ravi kasutamisest. Antud juhul ei ole kostja täielikult juhindunud isegi mitte hagejate poolt aegunuks peetavast ravijuhendist, ammugi ei ole kostja arvestanud, et arstiteaduse kiirest arengust tulenevalt tulnuks ka kahtlusteta kehtiva ravijuhendi olemasolul järgida soovitusi kaasaegsematest rahvusvahelistest juhistest. Kuna seda ei tehtud, siis sellest ka saabunud tagajärg. Mis puudutab poolte arvamusi, et lõplik tõde on just tema poolt esitatud asjatundja arvamuses ja et kohus ei saa muud järeldada, kui seda mida arvamuses on leitud, siis sellega kohus ei nõustu. Asjatundjate arvamusena on nad formaalselt võrdsed tõendid. Küll aga saab ja peab kohus tõendite hindamise raames järeldama, kas või mis osas ta tõendis esitatuga ei nõustu. Asjatundja arvamuse kui tõendi usaldusväärsuse filtriks on asjaolu, millised on arvamuse andnud isiku haridus, kogemused antud valdkonnas ning algallikad ja meetodid, millele tuginevalt arvamus on kujundatud. Sellest aspektist vaadatuna ei saa olla mõistlikku kahtlust, et M. on oma kogemuste ja teadmiste osas pankreatiidi valdkonnas ilmselgelt pädevam kui teised arvamuse andnud isikud- S., V. ja T.. M. arvamus kaalub selle tõttu üles ka kostja raviarstide ütluste tõendusliku väärtuse.

120.4.Õendusplaanis (II kd tlk 31) puuduvad igapäevased sissekanded, teostatud õendustegevused, puuduvad täitmise kellaajad, ravimist või protseduuridest keeldumine (Juhend lk 6). Kostja väidab, et hagejate nimetatud kanded kajastuvad õendusanamneesis, mille kohta omakorda hagejad ütlevad, et seda täidetakse ühekordsel patsiendi haiglasse saabumisel (vt 04.11.2019 protokoll lk 7, alates ajamärkest 00:33:27, V kd tlk 89). Kohus nõustub hagejatega, et kui õde peab õendusjuhise kohaselt igapäevaselt patsiendi seisundit hindama, siis on eeldatav, et selliseks dokumendiks, mida igapäevase tervisliku seisundi hindamisena tuleb täita, ongi olemas jälgimisleht. Jälgimine ei ole juba olemuslikult ühekordne tegevus, vaid on ajas pidevalt toimuv ehk toimub dünaamiliselt kogu haigusloo kestel. Seetõttu ei ole ka tegelikkusega kooskõlas kostja selgitus, et jälgimislehte täidetakse vastavalt patsiendi tervislikule seisundile. Eluliselt ei ole usutav, et patsiendi tervislikus seisundis ei olnud haiglas viibitud aja jooksul mingeid muutusi võrreldes tema saabumisega, sest sel juhul poleks olnud ka nt muudatusi ordineeritud ravimites. Ravimplaani muutmine tulenes aga otseselt (õendusanamneesis episoodiliselt kajastatud) valutugevuse muutustest. Omakorda valutugevuse muutumine ei ole nõuetekohaselt kajastatud jälgimislehel. Kostja väitel on valu mõõtmine kirjas küll muudes vormistatud dokumentides, kuid kohtu hinnangul ei muuda ega asenda see kohustust dokumenteerida patsiendi seisund igapäevaselt jälgimislehel. Esimese haigusloo jälgimislehel (II kd tlk 28-29) puuduvad üldse kanded valu, diureesi ja iivelduse või oksendamise kohta. Vererõhku on mõõdetud vaid saabumise päeval. Kohus nõustub seega, et tegemist on dokumenteerimisveaga. Kord küll ei erista õenduspäevikut ja õendusplaani samal viisil nagu see on reguleeritud RH juhises, kuid sellele vaatamata on kohtu hinnangul neid võimalik vaadelda ühtsena ja sellest tulenevalt on asjakohane väita, et nõuded õenduspäeviku ja õendusplaani osas on kajastatud Korras. RH juhendi kohaselt tuleb kanded õenduspäevikusse, seega ka õendusplaani, teha vähemalt 1 kord ööpäevas, täitmise kuupäevade ja kellaaegadega, muutuste kajastamisega haiguskulus, allkirjade, diureesi kannete jms. Korra § 1066 ei märgi küll sõnaselgelt, et kanded tuleks teha igapäevaselt, kuid Korra § 1066 lg 1 ja lg 2 koosmõjus tuleb leida, et lg 1 p 3 tähenduses toimub terviseseisundi jälgimine dünaamikas. Dünaamikat on nii jälgimise kui raviprotseduuride tegemise tähenduses asjakohane tõlgendada RH juhendis reguleeritu kohaselt igapäevase kohustusena.

137.9.Kostja seisukohta M. arvamuse ebausaldusväärsusest selle maksumuse kujunemise tõttu ei pea kohus asjakohaseks. Kostja leiab (teeside p. 61 VI kd tlk 102), et M.ga sõlmitud töövõtulepingutest tuleneb, et esimese lepingu alusel (sõlmitud 10.10.2017- V kd tlk 159-161) pidi M. koostama 2000 euro eest tervikliku haigusloo analüüsi (sh kogu materjali läbitöötamine). Tegelikkuses aga koostas M. esimese töövõtulepingu alusel kõigest esimese hospitaliseerimise (s.o patsiendi ravi perioodil 17.06.201601.07.2016) kokkuvõtte, mis on täielikult vastuolus 10.10.2017 töövõtulepinguga kokkulepituga. Oma 02.11.2017 e-kirjas kinnitas M., et saadab teise osa, mis on väidetavalt ravikvaliteedi ja vigade aspektist eriti tõsine, alles siis, kui talle makstakse täiendavad 4000 eurot, viidates mh, et tal on vastav analüüs juba koostatud (V kd tlk 155). 8.11.2017 võtab M. ise ühendust hagejate esindajaga ja avaldab omapoolset survet täiendava ekspertiisi tellimiseks „minu soovitus on juht ette võtta – korduval hospitaliseerimisel on puudujäägid ravis olulised!“ (V kd tlk 157). Kostja hinnangul üritas M. seeläbi arvamust hagejatele „maha müüa“ ja selle eest täiendavalt 4000 eurot saada. Eeltoodust nähtub, et M. on oluliselt rikkunud temaga 10.10.2017 sõlmitud töövõtulepingut, millise alusel ta pidi koostama kohtueelse eksperthinnangu tervishoiuteenuse kvaliteedile, hinnates mh, kas arstid on teinud ravivigu, mis viisid/võisid viia patsiendi surmani (vt lepingu punkt 2.3). Kostja arvates on ilmne ja samas kahetsusväärne, et ekspert on tegutsenud suure (tulemus-)tasu saamise huvides – juhul, kui ta oleks täitnud esialgset töövõtulepingut korrektselt ja esitanud arvamuse kogu RHs osutatud tervishoiuteenuse kohta, leides, et ravivigu ei esine, siis ei oleks ta ka tema poolt küsitud täiendavat 4000 eurot saanud. Ka hagejate esindaja on oma 6.09.2017 e-kirjas viidanud, et temale teadaolevalt ei ole ekspertiiside hinnad varasemalt ületanud 1500 eurot (V kd tlk 153).

138.1.Hagejate esitatu kohaselt saabus AK 17.06.2016 EMO-sse keskmiselt raskes seisundis ja kõhuvaluga (II kd tlk 20, 24), kõhuvalu tugevust kuidagi iseloomustatud pole, valuvaigisteid samuti antud ei ole, kuigi need olid näidustatud. Samuti esines puudujääk esmases infusioonravis. Infusioonravi kogustest kirurgia osakonnas puudub täielik ülevaade, teisel päeval sai AK 2L kolmandal päeval 1L infusioonravi, kuuendal ja seitsmendal ravipäeval jälle 1L. Ülejäänud päevadel lubati AK-l süüa. Infusioonravi adekvaatsust on võimatu hinnata, kuivõrd AK hemodünaamikat, kehakaalu ega diureesi ei mõõdetud kordagi. Raviarst määras infusioonravi AKle üksnes visuaalsel hinnangul. M. hinnangul olukorras, kus AKl olid suurenenud kardiovaskulaarsed riskid, oleks infusioonravi pidanud tegema põhjaliku monitooringu all intensiivravipalatis. Suukaudse toitmise katse oli põhjendatud, kuid puudub info, et AK oleks ka tegelikkuses saanud midagi süüa või juua. Alates 26.06.2016 on AK suukaudselt toidetud, kuid toidu ja selle koguste kohta ei ole mitte midagi üles märgitud, samuti puuduvad sissekanded kõhuvalu ja iivelduse/oksendamise kohta. Samas on AK saanud iga päev valuvaigisteid No-spa ja Tramadol ning iiveldamisvastast ravimit Cerucal 30.06.2016 ja 01.07.2016. Need asjaolud viitavad, et AK oli kõhuvalu ja iivelduse tõttu söömisega tõsiseid raskusi. Raviarst on 3 aastat hiljem kohtumenetluses antud ütlustes paljasõnaliselt nentinud: „kõhuvalu oli, aga mitte katastroofiline. Ma katsun patsiendi kõhtu ja küsin, et milline rohi aitab“. Hagejate hinnangul ei ole tegemist adekvaatse valu hindamise ja raviga, kuivõrd AKle on igapäevaselt määratud samu valuvaigisteid. Raviarst on teinud kokku 18 sissekannet, kus kirjutas, et AKl on tugev kõhuvalu ja opiaadid ehk tugevad valuvaigistid enam ei toimi. See viitab, et valuravi on läbivalt olnud puudulik. AKl esines keskmise raskusega hüpokaleemia (referents 3,6-5 mmol/l, AKl 20.06 mõõdetud 3,4; 01.07 mõõdetud 2,9). Vastavat ravi elektrolüütide ainevahetuse häirete korrigeerimiseks AK ei saanud. AK sai 4 esimese ravipäeva jooksul Lasixit, mille näidustus oli põhjendamatu ja mis võis olla põhjuseks, miks tekkis hüpokaleemia. Raviarst on istungil selgitanud, et „see oli profülaktiline doos, mis aitab natukene neere ning kuna tegemist on vana inimesega, siis ikka ma natuke aitan“. Samas ei mäletanud raviarst, millisel ravijuhendil tema käsitlus baseerus ja mis oli diureetikumi manustamise näidustus. Tegemist oli täiesti põhjendamatu tegevusega ning selline ravi ei olnud AKle näidustatud, seda enam, et diureetikumi peab manustama diureesi pideva monitooringu tingimustes, s.t jälgima erituva uriini hulka, mida RH-s kordagi ei tehtud. Antibiootikumravi (Zinacef) on AK saanud alates kolmandast ravipäevast. AK enda tarvitatavaid ravimeid ei ole AK haiglasviibimise ajal saanud. Riigikohus on märkinud, et üldtuntud asjaolu on see, et kõrgvererõhutõbe põdeva isiku vererõhu tõusmisel tema tervislik seisund halveneb. Seega pidanuks RH jälgima AK vererõhku ja vajadusel vastavat ravi osutama. AK viibis aga üldpalatis, kus monitooringut ei toimunud, ei mõõdetud tema vererõhku ega pulssi, hingamissagedust ega valu tugevust. Raviarsti selgitusel diureesi ei mõõdetud, sest AKl polnud turseid jalgadel ega näol ja tualetis käimise kohta olevat ta arstile vastanud, et „kõik on rahulik, probleeme ei ole olnud“. Samas ei ole raviarsti selgitusi kuidagi dokumenteeritud. Kompuuteruuringut ei tehtud, kuigi ultraheliuuringul leiti mitmeid olulisi ja alarmeerivaid muutusi (väikesed hüpoehhogeensed alad pankreases, suur vedelikukogum, ebaühtlase sisaldusega tsüstjas ala, pankrease juha laienemine), vereanalüüse tehti 2-4 päeva tagant, kuid eluohtlikele näitajatele ei reageeritud. Juba 29.06.2016 on

138.2.Kohus ei nõustu kostja seisukohaga, et puudus kohustus igapäevaselt valutugevust mõõta. Tegemist on haige inimese kõige üldisema ja esimese indikatsiooniga. Keegi ei lähe ja kedagi ei viida meditsiiniasutusse, eriti kiirabiga, kui puuduvad valu markerid. Kui kostja tema enda väitel juhindus kehtivast ravijuhendist, siis selle p.6.2.1 kohaselt on kliinilise diagnostikana pankreatiidi kõige väljendunum sümptom kõhuvalu (III kd tlk 122). Sellest aspektist vaadatuna ei ole käsitatav kostja seisukoht, et valu mõõdetakse vaid saabumisel. Valu hindamata ja seda mõõtmata on ka arusaamatu, mille alusel tehti otsustused valuravina erinevate ravimite manustamiseks. Ravimiskeemi muutmine saab toimuda patsiendi tervisliku seisundi jälgimise alusel ja see jälgimine tuleb dokumenteerida. Kuna valu tugevust ei dokumenteeritud, siis ei saa teha muud järeldust kui seda, et valu tugevus ja kasutatud ravimid (kostja kohtukõne teeside p.2) – No-Spa, Ketonal (süstitav NSAID), Perfalgan ehk Paracetamol veeni 1g x 2 ja Tramadol vajadusel 100 mg x 1 tabletina (II kd, tlk 27, 31) - ei olnud korrelatsioonis, ei olnud adekvaatsed ega piisavad. Kohus on küll otsuse punktis 133 möönnud, et tunnistajate ütlusi valutugevuse mõõtmise osas võiks pidada usaldusväärseks, kuid see ei muuda kohtu seisukohta, et see küsitlemine tulnuks ka dokumenteerida. Kostja ei ole olnud selle tegevuse osas järjepidev, sest kui lugeda tunnistaja poolt patsiendi küsitlemise valu osas piisavaks, siis puudub selgitus, miks saabumise päeval valu tugevust siiski peeti asjakohaseks fikseerida - dokumenteerida ja hiljem enam mitte. Ka ei ole tõenditega kooskõlas kostja kohtukõne p.3 väidetu, et patsiendile manustati valuvaigistit Tramadol haiglasse saabumise päeval, s.o 17.06.2016, kuid järgneval neljal päeval ta valuvaigistit ei vajanud ja, et nendel päevadel patsiendil aktiivseid kõhuvalukaebuseid ei olnud ja seega on temale määratud valuravi olnud igati kohane. Kui kostja nimetab valuvaigistiteks eelpool nimetatud nelja ravimit, siis neist No-Spad on manustatud alates esimesest päevast kuni lõpuni ehk ei ole olnud nii, et „neljal järgneval päeval ta valuvaigistit ei vajanud“. Samuti on T. 10.05.2019 istungil (protokoll lk 40, IV kd tlk 20 pöördel) väitnud et „esimesed kaks päeva olid valuvaigistid“, mis omakorda on vastuolus tema enda väitega, et esimesel päeval oli valuvaigistiks Tramadol ja järgneval neljal päeval ta neid ei vajanud. Kui No-Spa on kostja poolt nimetatud valuraviks ja seda sai patsient ravilehe kohaselt igapäevaselt, siis on vale väita, et patsient neljal järgneval päeval valuvaigisteid ei vajanud. Miks siis No-Spad ordineeriti, kui patsient valuravi ei vajanud ? Eeltoodu näitab, et patsiendi valuravi on täis vastuolusid ja see ei võimalda nõustuda kostja seisukohaga, et see oli adekvaatne. Adekvaatne valuravi ehk analgeesia on aga oluline ka ravijuhendi p.8.2 kohaselt.

mõjutab infusioonikogust, silma järgi (sama protokoll lk 45-46). Ka M. on kinnitanud, et kaalu märkimine on infusioonravi seisukohalt oluline (10.05.19 protokoll lk 22, IV kd tlk 11 pöördel). Kui ravijuhendi kohaselt tuleb ägeda pankreatiidi korral manustada infusiooni 1-2 liitrit tunnis ja sealjuures on vajalik tagada diurees 100-200 ml tunnis, siis T. kinnitas, et AKl diureesi ei mõõdetud üldse (10.05.19 protokoll lk 48, IV kd tlk 24 pöördel). T.i kinnitusel ei mäleta ta, millisel ravijuhendil tema käitumine baseerub (10.05.19 protokoll lk 49, IV kd tlk 25), mistõttu on ilmne, et ei saa rääkida arstiteaduse üldise taseme järgimisest. Kohus nõustub hagejate väitega, et raviviga seisnes ka selles, et ägeda pankreatiidi diagnoosiga haige pidanuks olema mitte üldpalatis vaid pideval monitoorimisel. Nimetatut tõendab M. oma ütlustega (10.05.19 protokoll lk 34-35, IV kd tlk 17 pöördel), et kui patsiendi puhul on teada tema varasemad haigused (mis II loo osas K.e antud ütluste kohaselt mõjutasid ka infusioonikogust), siis juhul, „kui on suurenenud kardiovaskulaarsed riskid, siis peab olema infusioonraviga eriti ettevaatlik ja seda ei peaks kindlasti tegema üldpalatis vaid korraliku monitooringu all intensiivpalatis“. M. oma arvamuses I hospitaliseerimisse puutuvalt (I kd tlk 94) väitnud, et infusioonravi sobivust ja mahtu on keeruline hinnata, kuna lisaks osalt ülekirjutatud numbritele ei ole mõõdetud ka ravi sobivuse hindamiseks oluliste parameetritena hemodünaamikat ja diureesi. Sellist mittemõõtmise viga ei annulleeri ka samas arvamuses esitatud mööndus, et kaudselt võib hinnata, et infusioonikogus oli patsiendile sobiva lähedane. Kohtu hinnangul võib see olla ka juhus. Arstiteadus on kunst, kus üks pintslitõmme võib tõesti osutuda juhtumisi sobivaks. Üks neutraalselt sobiv värv (oletatavalt sobiv kogus infusiooni) ei muuda kunstiteose (patsiendi ravi tervikuna) üldmuljet tumedast (vigu ehk vale värvi kasutamist oli liiga palju) helgeks. Kohus nõustub kostjaga selles, et ravi lõpptulemust infusiooniga seonduv eraldiseisvalt võetuna ei mõjutanud. M. 03.11.2017 vastus küsimusele (V kd, tlk 190- 193) – „kui suur on tõenäosus, et piisav (so ravijuhistele vastav) tilkinfusioonravi ja diureesi jälgimine oleks hoidnud ära patsiendi tervisliku seisundi halvenemise (s.h ägeda pankreatiidi raske vormi ehk ägeda nekrootilise pankreatiidi tekke)?“ (küsimus nr 5) on, et „miks kujuneb pankreanekroos ja milline on nekroosi kujunemisel roll infusioonravil – see ei ole selge. Meditsiini teaduses on jätkuvalt uurimise all erinevad mehhanismid. Seega – hinnang oleks ülimalt spekulatiivne (vastust ei teata!). Et AKl oleks suurem infusioon vältinud nekroosi tekke – ei ole tõenäoline.“ Ka kohtuistungil kinnitas M., et kuigi tema hinnangul oleks infusioon võinud olla veidi suuremas koguses, siis ravi lõpptulemust see ei mõjutanud.

suukaudset toitmist. Võimalik, et eraldivõetuna toitmisviis ei mõjuta haiguse kliinilist kulgu, kuid toitumine iseenesest mõjutab kõiki inimese organismis toimuvaid protsesse ja seeläbi ikkagi ka haigel inimesel haiguse kliinilist kulgu. Kohus ei pea vastuvõetavaks, ja üldise arstiteaduse tasemega kooskõlas olevaks, olukorda, kus patsiendi söömise teave laekub sellest, mida arst/õde saab toidunõusid kokku korjavalt hooldajalt. Hooldaja, kellel on kahtlemata oma oluline roll meditsiiniasutuse nõuetekohasel toimimisel, funktsioon ei ole siiski ravisse puutuv. Kui patsient üldse ei söö, siis ei tee ta lahti seda toidukarpi, millesse pakendatult kostja juures haiglas patsientide toitmine on korraldatud. Puudub vähimgi alus arvata, et hooldaja mingilgi viisil teab fikseerida ja avada kolmel söögikorral päevas just selle konkreetse patsiendi toidukarbi ja selle sisu oma subjektiivse nägemusena valveõele edastab. Kui raviarst külastab patsienti 1x päevas üldreeglina peale hommikusööki, tavapäraselt keskhommikusel visiidil ja üldiselt hiljemalt enne õhtusööki, siis ei saa ta patsiendi enda küsitlemise kaudu infot sama päeva kogu toitumise kohta. Loota selle peale, et valudes patsient päeval kell 14 selgelt mäletaks, kas ja mida ja kui palju ta hommikul sõi või ei söönud, on liigne. Kuivõrd toitmine on ägeda pankreatiidi raskest vormist alates siiski ravimise oluline osa ja seda indikeerib selle detailsus ravijuhendi punktis 8.2.3 (III kd tlk 131), siis sellega seonduva fikseerimine üksnes väidetava suulise vestluse põhjal, seda enam kasutades raviteenust mitteosutava hooldaja arvamust ja tähelepanekuid, seda dokumenteerimata, võib viia, ja antud juhul on ka viinud, ekslike otsusteni patsiendi ravimisel. Seega kui hooldajate vahetuseti vahelduv koosseis, ei olnud õele ette kandnud patsiendi toitumise andmeid, siis arstil puudus vajalike raviotsuste tegemiseks sisuline ülevaade patsiendi tegelikust toitumisest. Kostja on väitnud (teeside p.17, VI kd tlk 94), et CRV 29.06.2016 oli 55 mg/L, kreatiniin oli 61 mmo/L (referents väärtus meestel 59-104 mmol/L). Kui patsient ei oleks saanud süüa ja oleks korduvalt oksendanud, siis oleks kreatiniin normist oluliselt kõrgem. Transaminaasid ja bilirubiiin olid normväärtustes, mis peegeldab maksa ainevahetuse tavapärast seisundit. Kreatiniini väärtus tõuseb, kui patsient pole normaalset süüa/juua saanud päeva või kaks ja haigla tingimustes on tilkinfusiooni maht olnud ebapiisav või kui on lisandunud mõni uus haigus. Käesoleval juhul nähtub AK analüüsidest, et tema kreatiniini näit oli normis ning paranemine toimumas. Kohus osundab, et kui patsient väidetavalt ei oksendanud, siis miks oli vajalik ordineerida iiveldusvastast ravi 15-st haiglas oldud päevast 7-l päeval, millest kahe päeva puhul on see vajadus uuesti tõusnud vahetult enne haiglast väljakirjutamist. See näitab, et oksendamise, iivelduse dokumenteerimine on olnud (nagu väidab ka M.) puudulik. Oksendamine ja iiveldus on aga seotud toitmisega. Ehk et kui ei iiveldaks, siis poleks vaja rohtu ja siis patsient ka sööb. Kui saab rohtu, siis järelikult iiveldab ja siis järelikult (enteraalselt) ei söö (vähemalt mitte minimaalseltki vajalikus ulatuses) ja siis tulnuks reageerida vastava toitelahuse parenteraalselt toitmisena. Ühegi haigusloo osas pole aga hagejad esile toonud, kes on see palatikaaslane (I kd tlk 11), kes väidetavalt teab, et AK ei suutnud suurte valude tõttu süüa ja kõik, mis tal süüa õnnestus, oksendas ta välja. Hagejate selliselt esitatud väide on jäänud tõendamata.

kõrgem, hemogrammi 12-st mõõdetud ühikust 4, ehk kolmandik on referentsis kas üles- või allapoole. Nimetatu näitab kohtu hinnangul, et võrreldes eelmise päevaga oli lisandunud veel vähemalt kaks analüüsi, mille näitajad referentsist (ehk normaalsusest) erinesid. Ja kui nt bilirubiin oli hospitaliseerimisel veel normi piires, siis väljakirjutamisel ta seda enam ei olnud, ka kaalium oli normist välja langenud. Kohtu hinnangul on kaaliumi puhul tegemist misiganes haiguse puhul markeriga, millele tuleb tähelepanu pöörata. Kõrvalekalded kaaliumi normist põhjustavad suremuse riski suurenemise. Nii madala kaaliumi kui ka kaks päeva enne väljakirjutamist referentsist allapoole langenud bilirubiini tase näitavad, et organismis toimusid protsessid, mida pidanuks jälgima ja mille põhjuse pidanuks välja selgitama selmet saata patsient koju. Sellele on viidanud ka M. oma arvamuses (I kd tlk 94-95). Hagejad on eraldi selgitanud, et lisaks oksendamisele suurendavad kaaliumivajadust ka diureetikumid. Ägeda pankreatiidi korral on iseloomulik vedeliku kaotus põletikulisse koesse ja hüpovoleemia (vereringe mahu vähenemine), mis on diureetikumi (nt Lasix, mida Rakvere Haiglas patsiendile manustati) kasutamise vastunäidustus. Lisaks viib Lasix organismist välja kaaliumi, mis süvendab hüpokaleemia teket. Vaatamata eeltoodule manustati patsiendile Lasixit esimesel hospidaliseerimisel, mis süvendas patsiendi hüpokaleemiat veelgi. Kostja on selgitanud (teeside p. 27, VI kd tlk 96), et Lasixit manustati vaid esimesel kolmel ravipäeval ja kuna kaaliumi langus toimus vahetult enne väljakirjutamist ehk 29.06.2016, siis ei ole kaaliumi languse põhjus mitte Lasix vaid nagu M. on istungil öelnud - organism spontaanselt kompenseerib enda häired (teeside p.28, VI kd tlk 96). Kohus leiab, et nimetatu ei õigusta Lasixi kasutamist ega ka mitte referentsist allapoole langenud kaaliuminäitajaga patsiendi koju saatmist. T.i selgitus, et Lasixi manustamine, ka tavapärasest poole väiksemas doosis, pidi vältima kopsuturse tekkimist seoses suure infusioonikogusega, ei ole arvestatav, sest infusioonikogus sellel patsiendil oli ravijuhendis ettenähtust minimaalsestki oluliselt väiksem ehk on raske aru saada, mida pidas T. silmas infusiooni suure koguse all. M. arvamusest lähtudes olid põletikunäitajad pärast antibakteriaalse ravi algust küll taandunud, kuid pidevalt süvenevale hüpokaleemiale ei reageeritud ja püsivalt kõrgetele pankrease fermentide näitajatele, sealjuures nende negatiivse dünaamika juures viimastel ravipäevadel, ei reageeritud. Õigupoolest reageeriti küll, aga mitte raviga, vaid haiglast väljakirjutamisega.

139.1.Hagejate esitatu kohaselt saabus 10.07.2016 AK uuesti keskmiselt raskes seisundis EMO-sse kõhuvalu, iivelduse ja nõrkustundega, seejuures on AK hinnatud asteeniliseks. Ka raviarst on kinnitanud, et AK oli ükskõikne ja väga väsinud. 10.07.2016 EMO vereanalüüsidest nähtub, et hüpokaleemia on veelgi süvenenud (2,74 mmol/l), kestva oksendamise tagajärjel on tekkinud ainevahetushäire. Magneesiumit, fosforit ega muid adekvaatse toitumise parameetreid ei ole mõõdetud. AK paigutati taas üldpalatisse ilma vajaliku monitooringuta, selgelt nälginud AK sai infusioonravi (2L füsioloogilist soolalahust ja 1L glükoosilahust), mille adekvaatsust ei saa hinnata, kuivõrd hemodünaamikat ega diureesi ei mõõdetud jälle kordagi. Puudujääk esines AK toitmisel, kuna kolmandast päevast hakati teda jälle suukaudselt toitma, vaatamata sellele, et püsis kaebus iiveldusele. Kuidas see õnnestus, pole dokumenteeritud. Valu pole kordagi ravipäevadel hinnatud. Hüpokaleemia ravi alustati alles 11.07.2016 ehk hilinenult. Korduval antibakteriaalsel ravil kasutati sama antibiootikumi, selgitamata välja infektsiooni tekitajad. Uue põletikunäitaja tõusu puhul oleks pidanud järgnema antibiootikumi empiiriline vahetus või vahetus vastavalt mikrobiaalsete külvide tulemusele, mida ei tehtud. K. on väitnud, et antibakteriaalsed ravimid on määratud haigla ravijuhendites, kuid selliseid juhendeid kostja menetluses esitanud ei ole. Ka ägeda pankreatiidi ravijuhendis käsitletakse antibakteriaalse ravi ja letaalsuse olulist seost, kuid RH tegevus ei ole kooskõlas ka viidatud ravijuhendiga. 11.07.2016 tehti kompuuteruuring ning raviarst on kinnitanud, et „teisel hospitaliseerimisel tehti patsiendile kompuuter ning seal oli kirjas, et seal on kaks pseudotüsti ja nekroosikolded või midagi sellist“. Seega on täiesti ebaadekvaatne ja arusaamatu raviarsti kommentaar, et tema meelest AK ei olnud raskes seisundis. Kuigi 11.07.2016 oli KT uuringu alusel selge, et AKl on pankrease nekroos, konsulteeris K. PERH-i arsti Ü.uga alles 2 päeva hiljem. Konsultatsiooni sisu ei dokumenteeritud muud moodi, kui vaid kokkuleppena et AK on suunatud PERH-i protseduuriks. Raviarst on seejuures väitnud: „A. teenindas ennast ise, käis, rääkis ja oli adekvaatne, siis tal ei olnud ägeda pankrease nekroosi tunnuseid“. See tähendab, et K. hindas patsienti ja pani talle diagnoosi üksnes välise vaatluse alusel, mitte tulenevalt AK tegelikest analüüside ja uuringute (sh KT) tulemustest.

140.1.Hagejate selgituse kohaselt saabus 15.07.2016 AK kolmandat korda kostja juurde PERH-ist. Raviarsti hinnangul oli ta keskmiselt raskes seisundis, esines kõhuvalu, kõht pinges, positiivsed peritoneaalärritusnähtud ja esines teadvushäire. Põletikunäitajad olid ülikõrged. Positiivsed peritoneaalärritusnähud on näidustus operatiivseks raviks, sest on indikaator kõhuõõne katastroofile (nt õõnesorgani perforatsioon, abstsess, verejooks, isheemia, trauma). Kahe järgmise haiglapäeva jooksul puuduvad haigusloos sissekanded. AKle ei tehtud vereanalüüse ega muid uuringuid, infusioonravi on AK saanud minimaalselt – 1L soolalahust. AKd on suukaudselt toidetud, olenemata igapäevasest kõhuvalust ja sellest, et oksendamise tõttu ei ole ta saanud korralikult süüa. Sellele vaatamata jätkati suukaudset toitmist kuni AK surma päevani. Analüüsid tehti 19.07.2016 ja K. on selgitanud: „Ma vaatasin ta analüüse ja tal oli selline pilt, et põletikunäitajad ei olnud kõrgenenud, aga oli kõrge prokaltsitoniin ja trombotsüüdid olid vähenenud. See on infektsiooni arenemise näitaja, et tal hakkab mingi põletikuline protsess toimuma. Ma kahtlustasin, et tema seisund raskeneb“. K. ei olnud selleks hetkeks ikka veel aru saanud, et AKl on sepsis ning ei asunud koheselt vajalikku ravi osutama. Esimesed analüüsid tehti AKle kell 6.46, mis viitasid lisaks üldseisundi halvenemisele, väga rasketele muutustele tema organfunktsioonides – ALAT ja ASAT (maksanäitajad) väärtused vastavalt 1,5 ja enam kui 3 korda normist kõrgemad ning ka bilirubiin ja konjugeeritud bilirubiin seerumis 3,5 korda normist kõrgem, mis viitab maksapuudulikkusele; amülaas 2 korda normist kõrgem, mis viitab pankrease kahjustusele, kreatiniin oluliselt normist kõrgem, mis viitab neerupuudulikkusele, põletikunäitaja 34 korda normist kõrgem, trombotsüütide arv 5 korda normist väiksem (kriitiline väärtus). Kõik need tulemused viitasid AK raskele seisundile, sh üliraskele põletikureaktsioonile ja sepsisele. K. otsustas oodata veel 8 tundi, osutamata AKle üldse mingitki ravi. Kell 11.54 saabunud vereanalüüsides olid järgnevad rasked muutused: prokaltsitoniin seerumis (põletikumarker) 22 korda normist kõrgem, laktaat 10 korda normist kõrgem, mis näitab keha lagunemisprotsessi, trombotsüütide arv üle 4 korra normist väiksem, märkega kriitiline väärtus. Ka kell 11.54 analüüside saabumisel ei viidud AKd veel intensiivraviosakonda (IRO). Alles pärast lähedaste haiglasse jõudmist ja nende vastavat nõudmist suunati AK kell 14:50 IRO-sse, kus tema elu enam päästa ei õnnestunud. Dr. K. on väitnud, et „ma arvan, et arsti uinutas see, et ta tuli järelravile...“. Hagejad rõhutavad, et PERH ei ole andnud mis

tahes suuniseid hospitaliseerida AK järelravile. PERH-i haigusloost nähtub, et AK on saadetud tagasi kostja juurde, kus jätkub senine Rakvere haiglas alustatud ravi. Seega on RH ise eksitavalt määranud järelravi, mis ei tähenda, et AK poleks vajadusel pidanud saama aktiivravi. Olukorras, kus AKl on 10.07.2016 diagnoositud ettevaatlikuks tegev seisund, vastas dr. K., et põhjuseid intensiivi mitteviimiseks ei olnud, väljaarvatud see, et arst ei tulnud selle peale. Samuti ei konsulteeritud pärast PERH-st tulemist kõrgema etapi arstidega, kuna „mitte keegi ei tulnud selle peale, et AK võiks minna sepsisesse“. Tervishoiuteenuse osutaja peab patsiendi ära suunama või kaasama teise eriala arsti, kui ilmneb sellekohane vajadus. Suunamise vajaduse mitteõigeaegne tuvastamine on tüüpiliseks raviveaks. K. on ise väitnud, et tema ei näinud AKd 15.07.2016, kui AK hospitaliseeriti teadvushäirega ja peritoneaalärritusnähtudega. „Mina nägin teda 17.07.2016, siis ta oli normaalne ja rääkis. Tal oli isegi normaalne temperatuur“. Hagejate hinnangul kinnitab see üheselt kostja raviarsti ükskõikset suhtumist patsienti ning ebakvaliteetset ravi – raviarst ei osutanud AKle mitme päeva vältel aktiivset ravi ega suutnud tuvastada kliiniliselt ülirasket seisundit. K.e ütlustest nähtub, et ta ei ole AK haigusloo dokumentatsiooni süvenenud, tehes kõik raviotsused haige „temperatuuri ja peale vaatamise“ põhjal, mitte aga haiguse kliinilise pildi ja analüüsides leiduva põhjal. Raviarsti tööst eemalolek ei õigusta AK ravita jätmist ning K. pidi andma AK käsitluseks täpseid soovitusi kolleegidele ka tema enda puhkepäeval. Alles 4. päeval ja 8 tundi pärast esimeste vereanalüüside tegemist on esmakordselt konsulteeritud intensiivraviarstiga ja AK on viidud IRO-sse surmaeelses seisundis. Nelja päeva jooksul ei ole tehtud ühtegi analüüsi, uuringut, et haiguse letaalset kulgu ennetada. Antibakteriaalne ravi on jätkunud sama ravimiga, mis kahel eelneval korral, olenemata asjaolust, et põletikunäitaja püsis kõrge ning isegi aegunud ravijuhend näeb ette antibiootikumravi muutmise tüsistunud kuluga haiguse puhul või vähemalt mikrobioloogiliste analüüside võtmise sellisel patsiendil. Analüüsides oli CRV küll langustendentsiga, aga vaadates üldpilti, kui esineb jääkainete, põletikunäitaja ja laktaadi tõus, aneemia, trombotsütopeenia, kõht on pehme, valulik, ei saa väita, et antibakteriaalne ravi toimis.

140.12.Kohtu hinnangul saaks intensiivselt ja intensiivis postoperatiivse haige jälgimisel jõuda varakult ka sepsise tunnuste äratundmisele. Ja sellest tulenevalt ei ole asjakohane K.e väide (teeside p 37, VI kd tlk 98), et „sepsist ei ole võimalik ette näha. Seda on igal pool kirjutatud, et võib manustada antibiootikumi ja võib kõike teha aga keegi ei tea, kuidas organism suudab käituda. Kas tal on võimalus olla resistentne ja seda kõike taluda ja taastuda või mitte. See, et ta täna on heas seisundis, ei tähenda seda, et tal homme ei või tekkida pankreanekroos“. Sepsisel on tunnused, mida on kirjeldatud nn lihtsa googeldamisena leitavas ravijuhendite nõukoja poolt 22.05.2018 kinnitatud „Sepsise ja septilise šoki ravijuhend- esmane diagnostika ja ravivõtted“ baasil lihtsas keeles koostatud dokumendis (https://www.ravijuhend.ee/patsiendivarav/juhendid/129/toimetulek-sepsisega). Jah, see on daatumi mõttes hilisem kaasuse haiguslugudest, kuid sepsise põhitunnused ei ole sellele eelnenud kahe aasta jooksul muutunud. Ehk et kui AKl mõõdeti vaid temperatuuri, siis selle alusel tõesti sepsise jälile ei saa. Kui nt vererõhku mõõdeti vaid saabumise päeval, kui AK on oksendamisest, iiveldusest ja valust nõrk ning tema uriinihulka pole üldse mõõdetud, siis ei ole sepsise tunnuste märkamisega tegeletud. Kuna AKl oli vahetult olnud postoperatiivne sekkumine, siis kuulus ta ka riskigruppi, ehk vajas eriti tähelepanu. Tegemist oli ka isikuga, kelle puhul kostja on väitnud tema varasemaid probleeme alkoholiga, mis viitab samuti kuulumisele riskigruppi. Märgiline on ülalnimetatud dokumendis kajastatu: Sepsise diagnoosimiseks on vaja teha mitmeid vereanalüüse. Need annavad infot selle kohta, kas organismis on põletik ja kas elundid töötavad nii nagu peab. Lisaks võetakse analüüse ka uriinist, rögast, mädast jne. Kõike seda tehakse selleks, et välja selgitada nakkuse põhjustanud mikroorganism ehk haigustekitaja. Vastavalt sellele saab valida konkreetse haigustekitaja vastase antibiootikumravi. Haigustekitajat ei õnnestu alati kindlaks teha. Sel juhul valitakse antibiootikum, mis on kõige suurema tõenäosusega just selle infektsiooni ravis efektiivne (nn empiiriline ravi). Sepsist põhjustanud infektsiooni diagnoosimiseks kasutatakse ka mitmeid uuringuid, näiteks rindkere röntgen, kõhukoopa ultraheli, kompuutertomograafia, südame ultraheli. Kõik need võimaldavad leida haiguskollet ning hinnata elundite tööd. Kohus leiab, et kui nimetatud nn tavakeeles kirjeldus on kättesaadav ja arusaadav tavakodanikulegi, siis ilmselgelt peab sellest olema teadlik arstikutse esindaja. Selgelt erialase terminoloogiaga raske sepsise ja septilise šoki ravijuhend (https://www.kliinikum.ee/aikliinik/pildid/dokumendid/ravijuhised/raske_sepsise_ja_septilise_sok i_ravijuhend.pdf) oli aga olemas juba vähemalt 2011, avaldatuna ajakirjas Eesti Arst.

140.14.Kui patsient kaebab iga päevaga intensiivsemat kõhuvalu ja ordineeritud valuvaigistid seda enam ei kõrvalda, siis pidanuks hakkama otsustama kirurgilise ravi kohaldamist. Selle otsustuse aidanuks teha UH ja KT uuringud, neid ei tehtud. Ei ole alust väita nagu valuravi poleks (formaalselt) üldse tehtud, kuid reaalselt osutus valuravi Tramadoli/Pamoli baasil siiski ebatõhusaks, alles viimasel päeval on oluliselt valuravi skeemi muudetud- Sol Morfini, Lyrica, Oxycontin-, aga siis oli juba hilja. Tunnistaja K.e väide (teeside p.20, VI kd tlk 94), et kõhuvalu põhjuseks võib olla ka PERHs tehtud protseduur, ei pruugi olla vale, aga patsiendi poolt vaadatuna ei ole tähtis, miks on valu vaid et mida arst teeb, et seda valu ei oleks. Ja kui tunnistaja väitel (teeside p. 20, VI tlk 94) võib Tramadol põhjustada ka iiveldust, siis seda enam tulnuks patsiendile ebamõistlike kannatuste tekitamise vältimiseks vahetada valuraviskeemi. Täiendavalt selgitas K., et AKlt võeti PERH-st saabumise päeval, s.o 15.07.2016 ninaneelust külv MRSA (ehk metitsilliinresistentne stafülokokk s.o haiglasisese või haiglate vahelise infektsiooni näitaja) tuvastamiseks, mida saab ravida vaid mõne üksiku antibiootikumiga, muid analüüse tehakse siis, kui patsiendi seisund muutub. Külv viiakse laborisse, kus seda kasvatatakse ning vastus saabub tavaliselt 3-4 päeva pärast. Käesoleval juhul saabus vastus 19.07.2016, mil selgus, et patsiendil on MRSA. Koheselt suunati patsient isolatsiooni ning alustati antibakteriaalset ravi antibiootikumiga Vancomycin vastavalt MRSA juhendile. Kohus leiab siinkohal, et mõistetamatu on, kas ja miks ei saanud MRSA bakteri nn kasvatamise ajal 3 - 4 päeva jooksul teha muid uuringuid, tuvastamaks seda, kas lisaks MRSA kandlusele on organismis veel mingeid baktereid või muid mõjureid, mis kas eraldi võetuna või koosmõjus juba mõju avaldava MRSAga suunavad sepsise tekkele. MRSA ei ole uudne, teadmata mõjuga bakter, selle käitumine patsientidel, kel juba on terviseprobleemid, on arstkonnale ette ennustatav ja selle osas on välja töötatud instruktsioonid

mis kõik võivad põhjustada valu, iiveldust, oksendamist. Nii M. kui ka K.e kinnitusel põdes AK kroonilist pankreatiiti, mis oli patsiendil tekkinud juba mitu aastat tagasi. Arstid tegid kõik endast oleneva, et AK ravida ja tema kaebusi, millised olid tingitud AK terviseseisundist ja haigustest, sh pankreatiidist, mille sümptomiteks on kohtus ütlusi andnud arstide kinnitusel mh kõhuvalu ja iiveldus, leevendada. Kostja rõhutab, et mistahes kannatused, mida AK haiguse perioodil koges, olid tingitud temal esinenud haigustest ning arstid üritasid oma parimal äranägemisel neid leevendada ja minimeerida. AK valu/kannatuste ja arstide tegevuse vahel puudub igasugune põhjuslik seos. Haiguslugudest on näha, et nii esmakordsel kui ka teistkordsel haiglasse pöördumisel, mille põhjuseks olid suured kõhuvalud ja iiveldus/oksendamine, on AK kaebused koheselt leevenenud arstide tegevuse ja õige ravi tulemusel. Kostja on AKle osutanud nõuetele vastava kvaliteediga arstiabi ning seega ei ole kostja vastutav mistahes tekkinud kahju ees. Samuti leiab kostja, et varalise kahju nõue on puudulikult tõendatud – esitatud nõue eirab kahju ettenähtavuse põhimõtet, osa lisatud tõenditest ei ole endiselt seostatavad hagejate ega käesoleva hagi esemega, mistõttu on nõue ebaselge. E. K. transpordikulud – lennupiletid ning mitmeks päevaks sõiduauto rentimise kulu ei ole käsitletav „mõistliku matusekuluna“ VÕS tähenduses. Kohtupraktikas- Viru MK 02.09.2006 lahend asjas 115-10482- on aktsepteeritavad üksnes sellised transpordikulud, mis on tekkinud surnu enda transpordist. Kohtupraktikas- Harju MK 05.03.2013, 1-12-11965- on ka leitud, et matuste korraldamiseks tehtud kütusekulu ei ole mõistliku matusekuluna käsitletav. On ilmne, et ka kulud, mis ei ole ühegi hagejaga seostatavad, ei kuulu hüvitamisele. Hagejate poolt kohtule esitatud töövõtulepingud M.ga tõendavad, et tegelikkuses pidi M. koostama esimese töövõtulepingu alusel tervikliku haigusjuhu analüüsi 2000 euro eest, kuid omapoolse manipulatsiooni tulemusel sai ta hagejatelt selle eest täiendavalt 4000 eurot, millise nõudmiseks kostjalt puudub igasugune alus. Kuivõrd E. K. poolt 04.05.2017 kohtuväliselt esitatud kahjunõue oli õiguslikult täiesti perspektiivitu, tuginedes VÕS §-le 134 lg 3 ilma ühegi erandliku asjaoluta, ei ole ka õigusabikulud selles osas põhjendatud. Seega kostja hagejate nõuetega ei nõustu ning vaidleb vastu kõikidele hagejate poolt esitatud varalise kahju nõuetele. Hagejad ei ole ka tõendanud, kas ja millises ulatuses on nad saanud riiklikku matusetoetust. Isegi juhul, kui esineksid sellised asjaolud, millele hagejad on nõude esitamisel tuginenud (millega kostja ei nõustu), ei oleks hagejate poolt esitatud nõuete ulatus varalise kahju hüvitamiseks põhjendatud.

141.2.3.Õigusabikulud Kohus ei nõustu kostjaga, et kuivõrd E. K. poolt 04.05.2017 kohtuväliselt esitatud kahjunõue oli õiguslikult täiesti perspektiivitu, tuginedes VÕS §-le 134 lg 3 ilma ühegi erandliku asjaoluta, ei ole ka õigusabikulud selles osas põhjendatud. Õigusabikulude tegemise hetkel, mh kostjale kahjunõude koostamise hetkel sai hagejal olla veendumus, et tema nõue on kohane. See, mis hinnangu õigusabi kasutades koostatud dokumendinõudekirjale, hagi - sisule annab hiljem kostja, ei muuda õigusabikulude tekkimise alust. Kohtu hinnangul oli vaidluse olemust arvestades õigusabi kasutamine mõistlik ja vajalik, sest ei saa eeldada, et hagejatel oleks keerukas kahju hüvitamise õigusvaidluses endal teadmisi, et esitada argumenteeritud kahju hüvitamise nõue. Kohtu hinnangul on käesolevalt kohtueelse nõudekirja (I kd tlk 74 jj) koostamise eesmärk olnud asja võimalik lahendamine kompromissiga, samuti said hagejad arvestada, et toetuvad nõudekirjale järgnevas võimalikus kohtuvaidluses. Järgnevalt tuleb hinnata, kas õigusabikulud on mõistliku suurusega. Hagejad taotlevad 4706,01 euro väljamõistmist vastavalt arvetele nr 20170081, 20170746, 20171536 ja 20180165 (I kd tlk 159166). Kohus leiab, et esitatud kulu ei ole kogu ulatuses põhjendatud. Arve nr 20170081, summas 1300 eurot, selgitusega- „juriidilise arvamuse koostamine (hagi esitamise õigusliku perspektiivi analüüs)“- ei kuulu rahuldamisele, kuivõrd dokumendina sellist analüüsi ei ole kohtule esitatud. Kohus ei saa hinnata, mis on analüüsi sisu ja maht ja miks on sellele nn väärtus tükihinnana 1300 eurot. Tegemist on kuluga, mille tekkimist kostja ei saanud mõistlikult ette näha. Arvet nr 20170746, kogusummas 1159,17 eurot, peab kohus põhjendatuks kogu ulatuses ehk ajakuluna 8h 55min. Kostja poolt tema esindajale 29.05.2019 antud selgitustest nähtuvalt (IV kd tlk 102) on hageja soovil talle väljastatud algselt patsiendikaart ja kahe haigusloo epikriisid ning hiljem, eeldatavalt vastusena arves nimetatud teabenõudele, ka kolme haigusloo koopiad. Kuna menetlusest

142.1.Kostja leiab, et soovitud mittevaralise kahju nõude ulatus – 30 000 eurot - ei vasta senisele kohtupraktikale ega Eesti ühiskonna üldisele heaolutasemele. Seoses mittevaralise kahju nõude suurusega on hagejad ise ka möönnud, et nende poolt nõutav summa on „mõneti suurem“ kui kohtute poolt on hagejatele teadaolevalt varasemalt mittevaralise kahju nõuete puhul tervisekahju või surma tekitamise korral kahju tekitajatelt välja mõistetud. Hagejad on menetluse kestel esitanud nõude täpsustamise, kujundades mittevaralise kahju hüvitamise nõude solidaarnõudest ümber osanõueteks. Hagejad on palunud VÕS § 134 lg 3 alusel välja mõista abikaasa H. K.le 10 000 eurot ja teistele hagejatele 4 000 eurot, põhjendades H. K.le suurema hüvitise väljamõistmist sellega, et „oma abikaasa kannatuste nägemise (mis oli ka kostja enda kinnitusel äärmiselt traumeeriv vaatepilt) ja meditsiinitöötajate ebaväärika käitumise tõttu pidi H. K taluma suuri hingelisi üleelamisi.“ Samas on hagejate selgituses, mida on kohtule korduvalt ja erinevates versioonides esitatud, märgitud, et H. K. käis AK Rakvere Haiglas külastamas vaid ühel korral, s.o 25.06.2016. Selle külaskäigu kohta on selgitusse ka foto lisatud pealkirjaga „Käisime isal päeva rõõmsamaks tegemas!“. Fotol (III kd tlk 84) on näha, et AK on rõõmsameelne ja heatujuline. Seega jääb arusaamatuks, milliseid AK „äärmiselt traumeerivaid kannatusi“ pidi H. K. pealt nägema ning kes konkreetselt meditsiinitöötajatest ja mil viisil on H. K.ga „ebaväärikalt käitunud“. Tegemist on täiesti paljasõnaliste väidetega, millised tuleb jätta tähelepanuta. Hagejad on esitanud täiendava väite, et „H. K toimetulek on oluliselt pärsitud. Võttes arvesse seda, et H. K on xxxx (igakuine sissetulek ca xxxx eurot), ei tule ta pärast abikaasa surma ka majanduslikult toime.“ Seejuures on hagejad jätnud mainimata, kui suur oli AK sissetulek, mis võimaldas H. K.l majanduslikult toime tulla. Hagejate kohtuistungil antud ütlustest tuleneb, et xxxx aastane AK oli samuti xxxx ega omanud suurt igakuist sissetulekut. Hageja E. K. on oma 04.05.2017 kohtuvälises nõudes märkinud, et nii tema kui ka tema õed-vennad toetavad H. K.t rahaliselt igakuiselt, mis on ka nende perekonnaseadusest tulenev kohustus. Eelduslikult toetasid nad oma vanemaid rahaliselt ka AK eluajal, kuivõrd kaks xxxx ei pruugi ilma laste abita majanduslikult toime tulla. Siinkohal tuleb juhtida tähelepanu asjaolule, et kuivõrd mõlemal abikaasal oli probleeme alkoholi liigtarvitamisega (AK osas on selle kohta tehtud sissekanded haiguslugudes ja H. K.l on kehtiv kriminaalkaristus alkoholijoobes sõiduki juhtimise eest KarS § 424 järgi), mis omakorda pärsib majanduslikku toimetulekut. Hageja E. K. kohtuistungil ( IV kd tlk 183 pöördel) antud kinnituste kohaselt on ema H. K.l pärast AK surma eriti tõsised alkoholiprobleemid. Seadusandja on VÕS § 134 lõikes 3 näinud ette iseseisva mittevaralise kahju hüvitamise nõude surmasaanu lähedastele isikutele, kuid sätestanud ühtlasi ka lisaeelduse – hüvitise maksmist peavad õigustama erandlikud asjaolud. Seda põhjusel, et õigusvastase kahju hüvitamine lähtub teooriast, et reeglina kompenseeritakse igale isikule siiski vaid tema enda õigushüvele tekitatud kahju. VÕS § 134 lg 3 puhul on tegemist erandiga, mida ei ole võimalik kergekäeliselt rakendada.

Õiguskirjanduses on viidatud, et erandlikuks asjaoluks on näiteks lähedase isiku surma pealt nägemine. Erandlike asjaolude esinemist peab tõendama hageja. Riigikohus on asjas nr 3-2-1-1908 (p-s 17) asunud seisukohale, et VÕS § 134 lg 3 mõttes ei ole erandlikuks asjaoluks surma põhjustamine kui selline, vaid sellega peab kaasnema ka täiendavaid asjaolusid, mis õigustavad mittevaralise kahju rahalise hüvitise väljamõistmist. Lein ja kaotusvalu kui selline kaasneb paratamatult iga lähedase isiku surmaga, kuid ei ole erandlikuks asjaoluks VÕS § 134 lg 3 mõttes. Asjas nr 3-2-1-19-08 oli hageja tuginenud sellele, et abikaasa kaotus oli talle põhjustanud hingelist valu ja psüühilisi kannatusi, samuti sellele, et hageja oli kaotanud perekonna kogu eluks, mistõttu oli rikutud tema õigust perekonna puutumatusele. Riigikohus leidis, et hageja ei ole esile toonud erandlikke asjaolusid, millega peaks kaasnema rahaline hüvitis. Ka hageja väidetud võimalik perekonna kaotamine edasiseks eluks ja elukvaliteedi langus ei ole selliseks asjaoluks. Nimetatud kaasnevad lähedase kaotusega tihti (p-s 17). Nii õiguspraktikas kui ka -kirjanduses on kõige tüüpilisemaks näiteks erandlike asjaolude kohta lähedase tapmise pealt nägemine. Lisaks pidas kohus erandlikuks asjaoluks liiklusõnnetusega põhjustatud isiku surma pealt nägemist (liiklusõnnetuses hukkus kannatanu ema, kannatanu oli ka ise autos ja tajus ema surma vahetult). Käesoleval juhul on hagejad kinnitanud, et nad ei viibinud A. K. surma juures, seega ei saa hagejate puhul ka eelviidatud erandliku asjaoluga tegemist olla. Kohus on VÕS § 134 lg 3 sisu selgitamisel viidanud, et „seadusandja on lähtunud muu hulgas põhimõttest, et inimelu väärtust ei ole võimalik rahas mõõta ja et inimest ei ole eetiline rahaga “asendada“. Vastupidine regulatsioon tähendaks seda, et inimesele ja tema elule riputataks külge hinnasilt, mis näitab selle inimese ja tema elu väärtust riigi või lähedaste jaoks.“ Käesoleval juhul ei ole hagejad esile toonud mitte ühtegi erandlikku asjaolu, mis annaksid aluse mittevaralise kahju nõude esitamiseks VÕS § 134 lg 3 alusel. Siinkohal tuleb veel tähelepanu pöörata ka sellele, et vastavalt Riigikohtu seisukohale (3-2-1-19-08, p 17) „kuigi tegemist võib olla iseenesest hagejale mittevaralise kahju tekitamisega, ei kuulu see kahju seaduse kohaselt hüvitamisele.“ Seega isegi kui kohus peaks leidma, et mittevaraline kahju on tekkinud (mida kostja ei mööna), ei tähenda see veel seda, et esineksid erandlikud asjaolud, mis võimaldaksid rahalist hüvitist nõuda. Hagejad on esile toodud sisuliselt sarnased asjaolud nagu Riigikohtu asjas nr 3-2-119-08, s.o kaotusvalu, leina, elukvaliteedi languse, mis aga ei võimalda kahju hüvitamise nõudmist. Kostja esitab vastuväited ka hagejate poolt nõutava kahjuhüvitise suuruse osas, kuivõrd see on ebamõistlik ja vastuolus kehtiva kohtupraktikaga

E. K. on kinnitanud (IV kd tlk 170 pöördel), et temal oli suhtlus viisakas mõlema arstiga, aga teda häiris see, et K. ei rääkinud õige patsiendi andmetest. T. K. ütlustest nähtuvalt on suhtlus erinevate arstidega olnud häiriv ja solvav (IV kd tlk 183). T. K. väidab, et suhtlemisel oli T. „tõrges või tõre või oli halb päev, mitte midagi ütlevad vastused, mingit infot ei saanud“ (IV kd tlk 199). Kohus nõustub, et kommunikatsioon patsiendi lähedastega on tundlik teema ja võib põhjustada üleelamisi. On igati tavapärane, et iga patsiendi lähedane eeldab, et arst tegeleb intensiivselt tema lähedasega. Haige puhul, kes on toimetatud kiirabiga EMOsse, eeldab lähedaste ring üldjuhul kiire ja adekvaatse teabe saamist. Ootaja aeg on pikk. Isegi kui arstil on samaaegselt korraldada mitme samaväärselt akuutse ja kriitilise haigega tegelemine, on mõistlikult ja hoolivalt ootuspärane, et arst siiski suudab lähedastele vähemalt seda öelda, millal mingi infokild võiks tekkida. Lähikondsete emotsionaalne seisund sellistel hetkedel on ülitundlik ja ülihaavatav, mistõttu iga natukenegi rangemas, konkreetsemas ja kiirustavas vormis antud selgitusi tõlgendatakse mitteempaatilisena ja üleolevana. Kohtu hinnangul ei ole kostja tõendanud, et tema suhtlemine AK lähedastega oleks olnud sellest aspektist vaadatuna korrektne ja seetõttu see on aluseks mittevaralise kahju hüvitamiseks. Kostja on ka ise tunnistanud, et on toimunud vale ja ebamäärase info andmist (I kd tlk 144-145). Kostja väidab, et suhtumine patsiendi lähedastesse on olnud lugupidav, kuivõrd kostja on põhjalikult vastanud hageja pöördumisele seoses AK raviga, on olnud valmis hageja E. K.ga küsimust arutama, jaganud selgitusi ja vabandanud võimalike suhtlemistõrgete pärast. Seda tuleb tunnustada, kuid hagejate etteheide oli ebakohase suhtlemise kohta ravi ajal. Nimelt on hagejatel etteheide, et kui lähedased raviarstile helistasid, siis oli arst vastanud, et ta on hõivatud teise tööga ja ei saanud helistamise ajal patsiendi haiguslugu üle vaadata, ei suutnud kiiresti ümber orienteeruda õige patsiendi seisundi kommenteerimisele. Arst ei helistanud tagasi ning andis seeläbi lähedastele ebamäärast infot vale patsiendi kohta. Kohus märgib, et ei ole võimalik vältida seda, et lähedaste helistamise hetkel ongi arst hõivatud mõne teise patsiendiga. Hagejad ei saa eeldada, et nende isa oli tol hetkel raviarsti ainuke patsient. Küll on aga äärmiselt taunitav selgelt vale patsiendi info edastamine ja kui samal hetkel ei olnud objektiivselt võimalik infot anda, siis võimaluse tekkimisel viivituseta tagasi helistada ja õiget infot jagada. Kohus nõustub hagejatega, et sel viisil toimimata jätmisel on kostja käitunud ebaprofessionaalselt, mis aga ei liigitu siiski arstiteaduse üldise taseme mittejärgimise alla, millele tuginevalt hagejate poolt eeltoodud etteheide on esitatud. Tegemist on kommunikatsiooni ehk suhtluse ja arstikutse üldiste eetikanormide järgimise, mitte ravivigade probleemiga. Haigusloos patsiendile ühe kontaktisiku märkimisel ongi see mõte, et kogu sugulaste ring ükshaaval helistades ei killustaks ülemääraselt ja ebamõistlikult arsti kiiret tööpäeva. Samuti on mõistetav, et mitmeid kordi päevas helistamine ei kiirenda kuidagi nt analüüside vastuste saabumist.

142.5.Lähedaste isikute kahju hüvitamise nõude tekkimiseks ei piisa lihtsalt surma põhjustamise faktist, erandlikuks ei ole lähedase inimese kaotus abstraktselt ning ainuüksi lein ja kaotusvalu kui selline. Selliseks asjaoluks ei ole ka lähedaste isiku elukvaliteedi langus, millele tuginevalt on hagejad põhistanud abikaasale teistest hagejatest suuremas summas hüvitise nõuet. Kahju hüvitamist võiks õigustada kannatuste nägemisest saadud hilisemad üleelamised (stress, depressioon, haigestumine jms), sellele asjaolule ei ole hagejad aga tuginenud ning on väitnud üleelamisi ja kannatusi isa haiglas viibimise ajal, mitte pärast seda. Hagejate väidet, et kahju tuleneb kostja üleolevast käitumisest ja suhtumisest isa surmajärgselt nt kompromissiga mittenõustumisest, jms on kohus eelnevalt analüüsinud. Isegi kui jaatada kannatuste nägemisest saadud üleelamisi, saaksid need pigem olla üksnes isiklikud ja vahetud, mitte tajutuna teiste lähikondsete poolt. Sellest tulenevalt peaks kohus nõustuma kostjaga, et kui H. K. käis haiglas vaid korra ja selle külastuse kohta on olemas pilt (III kd tlk 84), kus patsient istub rõõmsa olekuga ja teda ümbritsevad lähedased, siis ei saanud talle sellest kohtumisest jääda selliseid üleelamisi, mis hilisemalt õigustaks hüvitise väljamõistmist. Põhimõte kehtib ka teiste hagejate puhul ehk printsiibis saaks isiklike üleelamiste alusel hüvitust nõuda hagejad, kes ise vahetult on haiglas käinud ja sõltuvalt sellest olupildist, mida nad siis näha ja tajuda võisid. Kohus leiab aga, et kuna riiklikult on tunnustatud perekonna kui terviku tähtsust (Põhiseaduse § 27), siis arvestades hagejate omavahelist tihedat suhtlust chatgrupis, telefoni teel ja vahetult, peab kohus AK haigusjuhtumite raames toimunu osas mõjutatuks kõiki hagejaid, sõltumata sellest, kas ja kui palju neist igaüks kannatusi rohkem või vähem tajus. Kahju hüvitamise nõue on esitatud solidaarselt, mis tähendab, et kohus ei pea eraldi hindama iga hageja kannatuste ulatust.

143.3.Maris Vutti poolt juunis 2017 koostatud tabel hüvitise väljamõistmise kohta aastatel 20142016 on sõnaselgelt „mõeldud abimaterjalina edaspidise kohtupraktika kujundamiseks“, kuivõrd riigikohus on lahendis 3-2-1-80-13 p 20 sõnaselgelt leidnud, et „hüvitused peavad võrdsuspõhiõiguse tagamisena ja kohtusüsteemi autoriteedi säilitamiseks olema sarnastel asjaoludel võrreldavad.“ Sellest lähtuvalt ei saa kohus arvesse võtta hagejate soovi mõista hüvitis välja varasema praktikaga (kummaliselt siinkohal hagejad soostuvad praktikast lähtuma) võrreldes „mõnevõrra suuremas summas“. Tsiviilasjana on tervishoiuteenuste osutamise asjades hüvitised analüüs-tabeli kohaselt olnud summas 500 eurot ja 2000 eurot. Asjaolu, et kriminaalasjades on hüvitused olnud suuremad, ei anna põhjust neid käesolevas tsiviilmenetluses aluseks võtta. Mittevaralise kahju hüvitise suuruse määramisel lähtub kohus VÕS § 134 lg 5 ja 6 järgi diskretsioonist, arvestades konkreetse kaasuse asjaolusid, ühiskonna üldise heaolu taset ning summa peab olema sarnastel asjaoludel võrreldav. Sarnaste asjaolude võrreldavus tulebki aga läbi kohtupraktika. Seega ei ole relevantne hagejate väide, et varasemat kohtupraktikat ei peaks üldse vaatama. Diskretsiooni ehk kaalutluse aluseks on varasemates analoogsetes asjades antud hinnangud. Hagejad on viidanud sätte sõnastusena ka ühiskonna heaolu üldisele tasemele, kuid ei ole seda rohkemalt sisustanud. Kohtul puuduvad andmed, et Eesti oleks jõudnud Euroopa viie rikkama riigi hulka, mis hüpoteetiliselt annaks alusmõõdiku, varasema praktikaga võrreldes, jõuliselt tõsta väljamõistetava hüvituse summat. Kostja varalise seisundi tõendamiseks esitatut peaks vaatlema pigem ajas muutuvana. Oma nõude põhistamiseks oli hagejatel asjakohane see teave siiski 2016 majandusaasta aruande (I kd tlk 115) baasil esitada. Tõendist nähtuv ei tekita kohtu hinnangul kostjale haginõude täitmisel raskusi, seda enam vähendatud ulatuses. Arvestades eelpool käsitletud mittevaralise kahju tekkimise erinevaid asjaolusid ja hagejate kannatusi ning üleelamisi ja nende ulatust ning arvestades varasemat kohtupraktikat analoogsete kahjunõude suuruse osas, rahuldab kohus VÕS § 134 lg 2 kvalifitseeritava nõude ja mõistab kostjalt hagejate kasuks solidaarselt välja mittevaralise kahjunõude katteks 12 000 eurot.

144.Põhjuslik seos Hagejad leiavad, et olukorras, kus arst oma tegevusetusega seab ohtu patsiendi elu ja tervise, saab põhjuslikkust konstrueerida hüpoteetilisena. Riigikohus on sellist käsitlust kasutanud arsti tegevusetusdelikti hindamisel. Riigikohus on märkinud, et õiguspärase alternatiivkäitumise kontrollimisel ei vaadelda eelkõige tagajärje ärahoidmise tõenäosust, vaid piisab ka sellisest nõutavast teost, mis oleks vähendanud tagajärje saabumise riski ja suurendanud päästmisvõimalust. Seega piisaks tervishoiuteenuse ebakvaliteetse osutamisega ettevaatamatusest ja tegevusetusega raske tervisekahjustuse tekitamise asjades muude eelduste esinemisel isiku vastutusele võtmiseks ka sellest, kui kohus tuvastab, et õiguspärane alternatiivkäitumine ehk siis nõutav tegu oleks vähendanud ohtu ja kannatanu oleks võinud pääseda kergemalt. VÕS § 770 lg 4 järgi eeldatakse diagnoosi- või ravivea korral patsiendil terviserikke tekkimisel, mida oleks saanud tavapärase raviga ilmselt vältida, et kahju tekkis vea tagajärjel. Hageja leiab, et kui RH oleks teinud temalt nõutava hoolsuspärase teo, s.o pannud sümptomitele vastava diagnoosi koheselt ja patsiendile taganud vajalikud analüüsid, uuringud ning monitooringu, oleks see võimaldanud pidevalt AK tervislikku seisundit jälgida, teha täiendavad analüüsid ja uuringud ning tuvastada tema tervisliku seisundi halvenemise varem. Eelnev võimaldanuks alustada ka kohase raviga oluliselt varem. RH seda teinud ei ole. T. on märkinud AK haigusloosse õige diagnoosi, kuid sellele vaatamata ei ole teinud haiguse edasise süvenemise peatamiseks õigeaegseid otsuseid. K. aga ei ole üldse aru saanud AK diagnoosist ega seisundist ning oma tegevusetusega tema tervislikku seisundit veelgi halvendanud ja seadnud AK elu ohtu. M. on märkinud, et puudujäägid mõjutasid kindlasti ka ravi lõpptulemust – haiguse kulg oleks olnud kergem ja paranemise tõenäosus oleks olnud suurem, kui neid puudusi poleks olnud. RH puudujäägid soodustasid haiguse ülirasket kulgu. Seejuures ei ole M. andnud spekulatiivseid vastuseid, vaid esitanud vastused üksnes selles osas, mida võimaldavad tõenduspõhise meditsiini printsiipide järgi selgitatud teadmised ägeda pankreatiidi kaasaegsest ravist. Seega on leidnud erialaeksperdi poolt kinnitust, et põhjuslik seos kostja teo ja kahju vahel on olemas.

Kolmandast isikust garandi tegu (antud juhul PERH arst, kes viis läbi tsüsti dreneerimise), millega ta sekkub negatiivse tagajärje ärahoidmiseks ohu kulgemisse, on aga üldjuhul hinnatav kui loomulik osa algpõhjustaja loodud ohu kulgemisest. Seega ei katkesta kolmandast isikust garandi sekkumine reegeljuhtumil ohu algpõhjustaja tekitatud põhjuslikkust. AK, olles kostja juures viibinud ravil, vahepeal koju saadetud ning seejärel jälle keskmiselt raskes seisus kostja juures hospitaliseeritud, saadeti PERH-i endoskoopilisele protseduurile. Seeläbi sekkusid PERH-i arstid kostja raviarstide poolt tegevusetusega (juba) loodud ohu kulgu. M., tutvunud PERH-s tehtud protseduuri dokumentatsiooniga, on andnud hinnangu, et PERH-s tehti protseduur vastavalt nõuetele ning enne AK tagasisaatmist olid tema elulised näitajad ja seisund PERH-s dokumenteeritud normaalsetena. Seega oli AK seisundis, mis võimaldas ta tagasi transportida kostja juurde. PERH-s osutatud raviteenus oli õiguspärane, vastates nii ravistandardile kui ka kvaliteedinõuetele. M. on selgitanud, et ravimeetod mõlema puhul on sama. Kostja pole ka vastupidist tõendanud. M. on andnud hinnangu, et viiteid sepsisele veel PERH-st ärasaatmisel ei olnud. Küll aga viitas sepsisele ja ägedale kõhuõõne patoloogiale RH sissekanne taashospitaliseerimisel RH-sse. PERH-s tehtud protseduuri mõte ja oodatav tulemus oli see, et põletikunäitajad hakkaks langema, mida saab hinnata kliiniliselt ja laboratoorselt. Kliiniliselt hinnati AK PERH-s paranenuks, kuid laboratoorne hindamine toimus kostja poolt alles 4 päeva pärast protseduuri, seega hilinenult. Kuna PERH-i arstide sekkumine on vaadeldav loodud ohu loomuliku kulgemise osana, mille raames ei loodud uuekvaliteedilist riski, ei saa PERH-i arstide poolt raviteenuse osutamine ühelgi viisil mõjutada RH poolt tekitatud teo põhjuslikkust. Veel enam, PERH-i arstid ei saa kuidagi koos kostjaga vastutada ravivigade eest, mis tehti enne ja pärast PERH-s viibimist RH poolt. Enne PERH-i minemist, PERH-i saatmise otsuse kui ka pärast PERH-st tagasisaatmist tegi kõik AK raviotsused RH ning vastutas nende raviotsuste eest kuni AK surmani. PERH lähtus protseduuri läbiviimisel sellest, et ta saadetakse pärast protseduuri tagasi haiglasse aktiivravi saama, teda jälgitakse, uuritakse ning ravitakse vastavalt patsiendi seisundile. Paraku jäi AK pärast PERH-st tagasi saatmist ilma igasugusest aktiivravist, mistõttu tekkis hagejatel ja M.l kahtlus, et AK puhul on tehtud dokumenteerimata ravimahu piiramise otsus. Eluliselt ebaloogiline ja ka põhjendamatu oleks järeldus, et regionaalhaigla peaks vastutama alati koos maakonnahaiglaga, kui maakonnahaiglas on toime pandud raviviga. Patsiente liigub haiglate vahel igapäevaselt ning samuti toimub igapäevane haiglate vaheline konsultatsioon. Konkreetsete patsienti puudutavate otsuste ja ravivea eest saab vastutada üksnes need toime pannud raviarst (haigla), mitte teised arstid (haiglad), kes võisid samuti patsiendiga oma tööülesannetes ravi jooksul kokku puutuda. T. on oma järelduse ravi efektiivsuse osas teinud üksnes infusioonravi mahtu silmas pidades ning leidnud, et ei ole kindel, kas mahukam ja aktiivsem infusioonravi oleks AK päästnud. Samas M. on teinud ravi efektiivsuse osas järelduse kogu ravi hinnates ja leidnud, et kirurgilise sekkumisega III hospitaliseerimisel oleks AKl šanss pääseda väga palju paranenud, sest antud juhul suri ta ilma korraliku drenaažita. Kui talle oleks tehtud kirurgiline drenaaž, oleks see võinud AK päästa. Seda oleks saanud teha nii AK raviarst ise kui kogemuste puudumisel mõni kolleeg või oleks saanud AK saata kõrgemasse ravietappi regionaalhaiglasse. Seega on asjatundja arvamusega tõendatud, et õige monitoorimise, diagnostika ja raviga oleks AK võinud terveks saada või see oleks tema haiguskulgu positiivselt mõjutanud.

ebapiisavus iseenesest on eksimus, mis ei vii küll põhjusliku seosena patsiendi surmale, kuid kohtupraktikas on läbiv analoogsete vaidluste printsiip, et mida pole dokumenteeritud, seda pole tehtud. Ja kui dokumenteerimine ei näita, et oleks tehtud sedagi, mis on kirjas ajale juba jalgu jääma hakkavas ravijuhendis, siis on tehtud ravivead, mis siiski kogumis on antud juhul kaasa toonud tagajärjena vähimalt seisundi halvenemise kriitilise piirini. Ravijuhisest kõrvalekaldumine ei ole küll automaatselt arstiteaduse üldise taseme rikkumine, kuid kõrvalekaldumiseks peab olema mõjuv põhjus, mille tõendamiskoormis on teenuse osutajal, antud juhul ei ole kostja seda teinud. Põhjusliku seose tuvastamiseks peab selgitama, kas kostjale omistatud ravivigade tegemata jätmisel oleks saabunud samasugune kahju. Kui AK tervisekahju võis alternatiivselt tekkida ravivea või muu asjaolu, nt tema enda tervisliku seisundi tõttu, mille eest arst ei vastuta, tuleb põhjuslikku seost eeldada, st hageja ei pea tõendama, et muu asjaolu polnud kahju põhjuseks. Seega isegi kui lähtuda kostja väitest, et patsient suri raske haiguse tõttu, siis see ei katkesta põhjusliku seose ahelat. Kui tervisekahjustuse ja kahju põhjuseks oli nii raviviga kui ka muud asjaolud, mille eest arst ei vastuta, siis see ei vabasta kostjat vastutusest, sest ka tema tegu põhjustas kahju. Kahtlemata oli patsiendil ka raske haigus, aga selle leevendamine olnuks võimalik asjakohase raviga, mida kostja ei taganud ja seetõttu ei ole põhjuslik seos AK tervise intensiivistuva halvenemise, kuni surmaga lõppemiseni, vahel katkenud. TKE protokoll (I kd tlk 69) ei lükka ümber kostja väidet, et ravivigu ei tehtud. Jah, tõepoolest on seal järeldatud, et osutatud teenus vastas pankreatiidi kaasaegse ravi üldistele seisukohtadele, kuid on ka öeldud, et ravi oleks pidanud olema mahukam ja aktiivsem. Sellest järeldab kohus, et tüsistusteta pankreatiidi korral olekski tõenäoliselt saanud objektiivselt võttes rahul olla, kuid patsiendil olnud kaasuvad haigused ja MRSA oma mõjuga tegid selle ravijuhtumi siiski niipalju erandlikumaks, et ravivõtted pidanuks parema kliinilise tulemi saavutamiseks olema mahukamad ja aktiivsemad. Ehk põhjuslik seos on olemas. M. arvamust siinkohal uuesti üle kordamata leiab kohus, et isegi kui nõustuda selles oleva järeldusega, et kostja tegevuses ei esinenud ühtegi konkreetset viga, mida seostada letaalse lõppe põhjustamisega, oli kokkuvõttes erinevaid puudujääke nii mitmeid, et need siiski põhjustasid haiguse järjest raskeneva kulu ja letaalse lõppe. Seega oli kostja tegevuses/tegevusetuses olemas faktorid, mis viitavad, et kostja teo ja saabunud tagajärje vahel on olemas põhjuslik seos. Kohus nõustub, siinkohal seda ülekordamata, hageja käsitlusega (otsuse p.144.1.) sellest, et AKle tehtud üks raviprotseduur PERHs ei katkestanud kostja poolt mittenõuetekohasest teenuse osutamisest ja sellest tekkinud kahju põhjusliku seose ahelat.

146.Tõendid, mida kohus ei ole vastu võtnud või mida on käsitlenud vähem detailselt, on: --Hagi lisadena 5, 7 ja 8 (I kd tlk 64 jj) esitatu- Terviseameti 02.09.2016 saatekiri koos kaebusega, 04.05.2017 nõudekiri kostjale ja kostja 15.05.2017 vastus sellele- osas vaidlust ei ole. Seega kohus neid eraldi ei analüüsi. Hagi lisaks 4 oleva lahangu protokolli osas kajastub haiguslugudes fikseeritu ja haiguslugusid ise on põhjalikult analüüsitud otsuse vastavas osas. Perearsti andmebaasist nähtuvat - hagi Lisa 2- on menetluses istungitel piisavalt arutatud. Kohus ei pea vajalikuks iga kande osas eraldi seisukohta võtta, sest vaidlust selles osas, et patsiendil olid kaasuvad varasemad haigused, ei ole. --III kd tlk 146 on hageja poolt esitatud võõrkeelne dokument, mille tõlke küsimise peale loobusid hagejad tõendile tuginemisest. --Hagejate FB listi on menetluses esitatud korduvalt (III kd tlk 80 ja 152, IV kd tlk 55jj), täitmaks kostja poolt menetluse algusjärgus esitatud soovi saada sellele allkirjaline kinnitus kõigilt hagejatelt. Tekstiliselt on versioonides marginaalsed ja asja lahendamist mittemõjutavad erinevused. --Hagejate juhatuse esimehe selgitust 19.06.2019 meilis (IV kd tlk 97) peab kohus tõendina problemaatiliseks. Kirjas kajastatud personalile tehtud väidetav selgitustöö on nn tagantjärele tegevus. Väidet, et tegemist on samas palatis ja hädaabinupu suhtes sama asendis voodiga, ei saa esitatud fotode (IV kd tlk 99) abil tõendada. Kostjal on sarnased palatid, sarnased voodid ja see foto ei võimalda tõendada, et AK viibis kõigi oma hospitaliseerimiste ajal selles voodis selle asetusega. --Kostja poolt esitatud EKG-d (IV kd tlk 179) ei ole 16.10.19 istungil antud selgituse kohaselt esitatud muul põhjusel kui üksnes haigusloo terviklikkuse jaoks (IV kd tlk 191). --Hageja poolt 23.10.19 esitatud ITK ja PERH õendusdokumentatsiooni täitmise juhiseid (V kd tlk 7-78) kohus 04.11.2019 protokolli kohaselt tõendina vastu ei võtnud. --Hageja poolt esitatud /M. poolt koostatud/ „Vastused haigusjuhu küsimustele“ (V kd tlk 190) on esitatud tõendamaks eksperdi arvamuse mitmes osas esitamist ja sellega seonduvalt maksumuse kujunemist. Ravivigade analüüsimiseks kohus seda ei kasuta. --VI kd tlk 1, sisaldab hageja poolt varaemalt (20.11.19 ehk V kd), M.ga peetud kirjavahetuse ning zip.faili sisu. Nimetatust on esitatud PERH haiguslugu (olemas IV kd tlk 109 jj) ning tõendid, mis kinnitavad, et M. on tutvunud PERHi looga. Kuna selle asjaolu üle 03.02.2020 istungil (protokoll, VI kd tlk 43) vaidlust enam ei olnud, siis eraldi ja detailselt seda haiguslugu kohus ei analüüsi. IX

menetluskulude proportsionaalse jaotuse menetlusosaliste vahel. TsMS § 163 lg 1 kohaselt kannavad pooled hagi osalise rahuldamise korral menetluskulud võrdsetes osades, kui kohus ei jaota menetluskulusid võrdeliselt hagi rahuldamise ulatusega või ei jäta menetluskulusid täielikult või osaliselt poolte endi kanda. Hagejad on vaidluse teesides palunud kohaldada TsMS § 162 lg 4, leides, et ka hagi rahuldamata jätmisel tuleb jätta menetluskulud poolte endi kanda. Sellise menetluskulude jaotuse tingivad praeguse vaidluse erandlikud asjaolud. Tegemist on tervishoiuteenuse osutamisest tuleneva vaidlusega, kus patsient on nõrgemaks pooleks, kellel ei ole oma õiguste kaitseks teisi alternatiive kui kriminaalmenetluse alustamine või tsiviilkohtumenetluses hagi esitamine. Oleks äärmiselt ebaõiglane, kui hagejad peavad kandma lisaks enda esindaja kuludele ka haigla menetluskulud asjas, kus vaieldakse selle üle, kas haigla võimalik raviviga põhjustas hagejate perekonnaliikme surma. Kostja sellega ei nõustunud. Kohus leiab, et tegemist ei ole menetluskulude jaotuse mõttes erandliku vaidlusega. Kohtusse pöördumine ei ole kohustus vaid õigus ja kui hagejad leidsid selle vajaliku olevat, siis pidid nad arvestama, et vaidlus võib laheneda kas üht- või teistpidi. Tervishoiuteenuse osutamisest tulenevad vaidlused ei ole (võrreldes nt perekonnaasjadega, mis menetluskulude aspektist on seadusandja eritähelepanu TsMS § 164 näol pälvinud) automaatselt erandlikud ega erakordsed, mistõttu on kohtul iga konkreetse vaidluse asjaoludest lähtuvalt võimalik hinnata, kas tegemist on erandlike asjaoludega. See, et Tallinna Ringkonnakohus on ühes lahendis vastavale järeldusele jõudnud, ei anna alust seda kohaldada igas tervishoiuteenuse osutamisega seotud vaidluses. Kohus leiab, et kohaldamisele kuulub TsMS § 163 lg 1, mille kohaselt hagi osalise rahuldamise korral on kohtul võimalik jaotada menetluskulud võrdselt hagi rahuldamise ulatusega. Hagejad on esitanud kostja vastu rahaliselt kindlaksmääratud nõudeid kokku summas 42 985,22 eurot, millest rahuldatud on (6738,81+12 000=) 18 738,81 eurot ehk 43,59 %. Seega jääb kostja kanda 43,59 % hagejate põhjendatud menetluskuludest ja hagejate kanda jääb 56,41 % kostja põhjendatud menetluskuludest. Kohus määrab menetluskulude rahalise suuruse kindlaks TsMS § 177 lg 2 järgi. Eeltoodu tähendab, et puudub menetlusökonoomiline vajadus kulude kohta esitatud taotluseid (hagejatel 35 561,22 eurot, kostjal 39 700,01 eurot), seisukohti ja tõendeid siinkohal kajastada. TsMS § 178 lg-st 1 tulenevalt saab menetluskulude jaotust vaidlustada üksnes selle kohtulahendi peale edasi kaevates, millega menetluskulude jaotus kindlaks määrati. Hüvitatavate menetluskulude suurust saab vaidlustada selle kohtulahendi peale edasi kaevates, millega menetluskulude rahaline suurus kindlaks määrati.

Võlaõigus › Kahju õigusvastane tekitamine

Lahendi andmed

Lahendi tekst

RESOLUTSIOON

Sarnased lahendid

HAGI ASJAOLUD

KOSTJA VASTUS

KOHTUOTSUSE PÕHJENDUSED