MPi hagi ERGO Insurance SE vastu püsiva puude hüvitise ja viivise väljamõistmiseks
Vaidlustatud kohtulahend
Harju Maakohtu 22.05.2017 otsus
Kaebuse esitaja ja kaebuse liik
MPi apellatsioonkaebus
Tsiviilasja hind apellatsioonimenetluses
3 500 eurot
Menetlusosalised ja nende esindajad
Hageja (apellant): MP (isikukood xxxxxxxxxx, elukoht xxxxxxx x-xx, xxxx xxxxxx) Kostja (vastustaja): ERGO Insurance SE (registrikood 10017013, A. H. Tammsaare tee 47, 11316 Tallinn), volitatud esindaja Vaho Vahkal
Menetluse liik
Kirjalik menetlus
RESOLUTSIOON:
1.Harju Maakohtu 22.05.2017 otsus jätta muutmata ja MPi apellatsioonkaebus rahuldamata.
2.Menetluskulud maakohtus ja ringkonnakohtus jätta MPi kanda. ERGO Insurance SE-l ei ole apellatsioonimenetlusega seonduvaid menetluskulusid. Edasikaebamise kord Otsuse peale võib kassatsiooni korras edasi kaevata, esitades kaebuse vahetult Riigikohtule 30 päeva jooksul otsuse kassaatorile kättetoimetamisest, kuid mitte pärast viie kuu möödumist otsuse avalikult teatavaks tegemisest. Hagimenetluses Riigikohtus võib menetlusosaline menetlustoiminguid teha ning avaldusi ja taotlusi esitada üksnes vandeadvokaadi vahendusel. Menetlusosaline võib ise esitada Riigikohtule menetlusabi saamise taotluse, samuti esitada teise menetlusosalise kaebuse või muu taotluse kohta seisukohti ja vastuväiteid. Menetlusabi andmise taotlus ei peata seaduses sätestatud ega kohtu poolt määratud tähtaja kulgemist. Seaduses
Tsiviilasi nr 2-15-1571 sätestatud tähtaja järgimiseks peab menetlusabi taotleja tegema tähtaja kestel ka menetlustoimingu, mille tegemiseks ta menetlusabi taotleb. Hagi ja selle aluseks olevad asjaolud
1.MP (hageja) esitas 02.02.2015 Pärnu Maakohtule hagi ERGO Insuranee SE (kostja) vastu püsiva puude hüvitise nõudes. 18.02.2015 Pärnu Maakohtu määrusega keelduti määruse menetlusse võtmisest ning edastati hagiavaldus kohtualluvusel Harju Maakohtule.
2.Hagiavalduse kohaselt on hagejale 28.11.2011 väljastatud kindlustuspoliis nr 40699382 õnnetusjuhtumikindlustuseks kindlustusperioodiga 05.12.2011 kuni 04.12.2012. Kindlustuslepingu osaks olid kindlustuslepingute üldtingimused KT.0806.11 ja õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused KT.0350.08. Hagejaga toimus 04.01.2012 õnnetusjuhtum, mille käigus ta kukkus ja vigastas xxxxxx. Hagejal diagnoositi kukkumise järgselt xxxxxxxx ning xxxxxxxxx. Kostja määras arst-eksperdi 15.02.2013 arvamuse alusel hagejale püsiva puude hüvitise 10%, makstes hagejale 09.05.2013 kokku hüvitist 6 807,24 eurot, millest 3 000 eurot oli püsiva puude hüvitis.
3.28.05.2014 diagnoositi hagejal xxxxxxxx vigastus, mis ei paranenud ühe aasta jooksul peale kindlustusjuhtumit. Samuti on hagejal diagnoositud xxxxxxxxx. 11.11.2014 diagnoositi hagejal xxxxxxxxx. Eelnimetatud tervisekahjustused on õnnetusjuhtumi tagajärg, mis ei paranenud ühe aasta jooksul peale õnnetusjuhtumit. 17.11.2014 esitas hageja kostjale taotluse hüvitiste (valuraha, püsiva puude hüvitis) välja maksmiseks tulenevalt xxxxxxx ja xxxxxxx vigastustest ja haigusseisunditest (xxxxxxxx). 18.11.2014 esitas hageja kostjale taotluse välja maksta hüvitised (valuraha, püsiva puude hüvitis) vastavalt lisatud meditsiinilistele dokumentidele. Kostja teatas, et hüvitab hagejale valuraha xxxxxxxxxx vigastuse eest 600 eurot, ekspertiisitasu 84 eurot ja transpordikulu 14,10 eurot. Kostja leidis, et püsiva puude hüvitise täiendavaks maksmiseks alust ei ole.
4.Hageja on seisukohal, et 15.02.2013 arvamuses ei saanud arst-ekspert arvestada hagejal 2014. aastal diagnoositud ja kindlustustingimuste mõistes xxxxxxxxxxxx, mis diagnoositi hagejal õnnetusjuhtumi tagajärjena. Kindlustustingimused ei sätesta, et puude hüvitiste nõude aluseks olevad xxxxxx või xxxxxxxx peavad olema tekkinud õnnetusjuhtumi käigus. Õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud õnnetusjuhtumi tüsistused (tagajärjed) ilmnevad reeglina alles mõne aja möödudes peale õnnetusjuhtumit, seejuures võib see toimuda ka aastaid hiljem. Kindlustustingimuste mõistes on üksnes oluline, et kindlustusvõtjal on õnnetusjuhtumist tingituna xxxxxxxxx (terviskahjustused) ka peale ühe aasta möödumist õnnetusjuhtumit. Kindlustustingimuste mõistes on oluline, et xxxxxxxx või xxxxxxxx xxxxxhäiretel on põhjuslik seos varem toimunud õnnetusjuhtumiga, mis on tõendatud meditsiiniliste dokumentidega. Õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste KT.0350.08 punkt 11.7.1. sätestab ajalise piirangu üksnes puude hüvitise maksmise otsuse tegemiseks enne ühe aasta möödumis, kuid ei sätesta ajalist piirangut, millisest hiljem ei saa enam puude hüvitamise nõuet esitada ja puude hüvitamise otsust teha. Lõpliku piirangu, millisest hiljem ei saa enam puude hüvitamise nõuet esitada ja puude hüvitamise otsust teha, sätestab kindlustuslepingute üldtingimuste KT.0806.11 punkt 24.1., s.o kolm aastat nõudeõiguse tekkimise aasta lõpust. Hageja leiab, et kostja on õigusvastaselt keeldunud hageja poolt taotletud puude hüvitiste väljamaksmisest. Kahjukäsitlejal JK puudus tulenevalt kindlustustingimustest õigus teha puude hüvitiste välja maksmata jätmise otsus ilma arst-eksperdile dokumente esitamata ja arst-eksperdilt arvamust küsimata.
5.14.04.2015 täpsustas hageja nõuet ning palus kostjat kohustada välja maksma hagejale puude hüvitised xxxxx vigastuse, xxxxxxx ja xxxxxxx eest kokku 3500 eurot. 07.05.2015 ja 04.06.2015 esitas hageja kostja vastu täiendava nõude xxxxxxx hüvitise 950 euro välja mõistmiseks. 29.08.2016 hageja loobus puude hüvitise nõudest xxxxxxxxxx eest. Kohus võttis hagist loobumise vastu ning lõpetas 30.08.2016 kohtumäärusega menetluse hageja 2(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571 nõudes kostja vastu xxxxxxxxxxx hüvitise 950 euro väljamõistmiseks. 12.04.2017 kohtuistungil esitas hageja VÕS § 113 lg-l 1 põhineva viivise nõude. Kostja vastuväited
6.Kostja vaidles hagile vastu ja palus jätta selle rahuldamata. Vastuväidete kohaselt on nõuded esitatud samal alusel ja sama hagieseme suhtes, milles on poolte vahel jõustunud Tallinna Ringkonnakohtu otsus, mistõttu tuleks menetlus lõpetada.
7.Tulenevalt kindlustustingimustest on püsiva puude hüvitis ühekordne hüvitis, mis makstakse välja üks kord puude määramise aja terviseseisundit arvestades. Puue on püsiv, kui kehaosa funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud. Vaidlust ei ole, et püsiva puude hüvitis on hagejale makstud arvestades tema vaevusi puude määramise ajal. Vaidlus võib tekkida püsiva puude hüvitise suuruse üle, mis on aga käesolevaks hetkeks lahendatud jõustunud kohtuotsusega tsiviilasjas nr 2-13-38493. Ebaõige on hageja väide justkui jaotaks valuraha ja püsiva puude hüvitise tabel inimese keha osadeks ja kõiki seal nimetatud alajaotusi saaks pidada kehaosadeks. Tabelis on lihtsalt loetletud vigastused, mille eest makstakse valuraha ja mis on aluseks püsiva puude hüvitise määramiseks. Sellega seoses ei saa rääkida mingisugusest klassifikatsioonist kehaosade jaotuse mõttes. Iseenesest ei ole see ka oluline, sest antud juhul on tegemist xxxxxxxx vigastusega (kindlustusjuhtum) ja sellest tekkinud võimalike tüsistustega, mitte mitme erineva kindlustusjuhtumiga, mille eest tuleks arvestada koondhüvitis. Samasisuline vaidlus leidis aset ka lõppenud kohtumenetluses, kus kohus asus samasugusele seisukohale.
8.Lisaks on ka hageja poolt esitatud tõendid vastuolulised. Eesti Kohtuekspertiisi Instituudi (EKI) uuring seostab vaevusi kindlustusjuhtumiga, aga hageja raviarst peab vaevuste tõenäoliseks põhjuseks hoopis ülekoormushaigust. Isegi kui arvestada, et kindlustusandjal võiks tekkida kohustus maksta täiendavat püsiva puude hüvitist terviseseisundi halvenemise tõttu, siis hageja esitatud tõendi EKI uuringuakti järgi on hageja tervislik seisukord hoopis paranenud võrreldes püsiva puude hüvitise määramise aja ja lõppenud tsiviilmenetluses tuvastatuga (on toimunud xxxxxxxx oluline paranemine). Lisaks ei ole EKI uuringuaktis objektiivselt tuvastatud ühtegi xxxxxxx funktsioonihäiret. Seetõttu ei saa ka kuidagi rääkida terviseseisundi halvenemisest, pigem on terviseseisund oluliselt paranenud. Esimese astme kohtu otsus
9.Harju Maakohtu 22.05.2017 otsusega jäeti hagi rahuldamata nõudes kohustada kostjat välja maksma puude hüvitis 3 500 eurot ja viivis xxxxxx vigastuse, xxxxxxx ja xxxxxxxx eest vastavalt kindlustuslepingule ja kindlustuslepingu sõlmimise ajal kehtinud kindlustustingimustele. Hagi jäeti läbi vaatamata nõudes tuvastada, et kostja on õigusvastaselt jätnud hagejale välja maksmata puude hüvitise. Menetluskulud jäeti hageja kanda. Kostja menetluskulude nimekirja mitteesitamise tõttu jäid need hagejalt välja mõistmata.
10.Pooled vaidlevad selle üle, kas kostja peaks maksma hagejale õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud tüsistuste eest täiendavalt hüvitist 3 500 eurot, s.o kokku hüvitise 21,67%-lises määras.
11.Õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste KT.0350.08 punkti 11.7.1. kohaselt, kui kindlustusjuhtumi tagajärjel tekib kindlustatul tingimuste alusel määratav püsiv vaimne või füüsiline tervisekahjustus ehk puue, maksab kindlustusandja püsiva puude hüvitist. Puue on püsiv, kui kehaosa või meeleorgani funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud, tagamaks kehaosa või meeleorgani normaalset funktsioneerimist (I kd tlk 14-17). Seega, tulenevalt kindlustustingimustest on püsiva puude hüvitis ühekordne hüvitis, mis makstakse välja üks kord puude määramise aja 3(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571 terviseseisundit arvestades. Puue on püsiv, kui kehaosa funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud. Sellele, et kindlustustingimuste järgi makstakse hüvitist vaid puude eest, mis on püsiv, viitab ka tingimuste punkt 11.7.2., mille järgi võib püsiva puude ja selle suuruse määrata ka enne ühe aasta möödumist kui vigastus on püsiv ja paranemislootust ei ole. Sama punkti järgi võetakse püsiva puude määramisel arvesse tervislik seisund. Seega ei ole kindlustustingimuste järgi püsiva puudena käsitletav mitte igasugune vigastus, vaid ainult tervisekahjustus, mis on püsiv ja millel puudub paranemislootus.
12.Kindlustustingimuste järgi määratakse püsiva puude hüvitis lähtuvalt puude astmest. Õnnetusjuhtumi tabeli (I kd tlk 18-23) punkti 64 kohaselt ei ole xxxxxxx korral ette nähtud püsiva puude hüvitist, vaid valuraha protsentides. Kohus leidis, et 18.03.2013 arstekspert V.S arvamusega (II kd lk 134) ja tsiviilmenetluse 2-13-38493 kohtuistungi protokolliga (II kd 135-142) on tõendatud, et arst-ekspert määras püsiva puude hüvitise 10% pidades silmas kogu xxxxxxxx tagajärjega seonduvaid kannatusi ning tõi võrdlusena välja xxxxxxxxx (p 7.1), mis on samuti 10% ülempiirist.
13.Kohus määras ekspertiisi hageja esitatud taotluse ja meditsiiniliste dokumentide alusel 04.01.2012 õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud xxxxxxxxxx vigastuse, xxxxxxxxx ja xxxxxxxx raskusastme protsentuaalseks kindlaksmääramiseks. Eksperdiarvamuse kohaselt (III kd lk 1-12) on xxxxxxxxx ja xxxxxxx tõenäoliselt otseselt seotud 04.01.2012 toimunud traumaga ning xxxxxxx kontraktuur, xxxxxxxx vigastus, xxxxxxxx ja xxxxxxx kogumis võivad oma raskusastmelt olla võrreldavad ühe xxxxxxxx. Ekspert on märkinud, et iga nimetatud tervisekahjustuse raskusastet ei ole võimalik määrata eraldi, kuna põhjustatud vaevusi tuleb vaadelda komplekssetena, samuti et vaevuste püsimine halvendab elukvaliteeti. Samas on ekspert märkinud, et võrreldes 2012 trauma saamise momendiga on hageja tervislik seisund paranenud, kuid püsivad kaebused xxxxxxx, xxxxxxxx ja xxxxxxxpiirkonnas ning xxxxxxxx, mis avalduvad xxxxxxxx koormamisel.
14.Kohus järeldas, et kohtu määratud ekspert on ekspertarvamuse punktis 2 jõudnud samale järeldusele dr. V. iSga selles, et xxxxxxxx, xxxxxxxxx vigastus, xxxxxxx ja xxxxxxxx kogumis võivad oma raskusastmelt olla võrreldavad ühe xxxxxxxxx. Hagejal olid xxxxxxxxxhäire ja xxxxxx vaevused olemas juba püsiva puude hüvitise määramise ajal, mida tõendavad isiku uuringuaktid 14T-LÕ10001 ja 15T-LÕ10001 (I kd lk 117-123, 124129). Seega on kostja arvestanud hüvitise väljamaksmisel sõltumata konkreetsest diagnoosist hageja esile toodud xxxxxxxx ja xxxxxx vaevusi. Kohtuotsustega tsiviilasjas 2-13-38493 (I kd lk 92-107, II kd lk 15-25) on tõendatud, et kostja on xxxxxxxx hüvitise määra 10% hagejale maksnud ning hüvitise määramisel arvestanud nii vigastust kui ka kõiki kaasuvaid haigusi. Järelikult arvestas kostja püsiva puude hüvitise määramise ajal hageja tervislikku seisundit ja vigastuse raskusastet tervikuna, mistõttu asus kohus seisukohale, et 10% hagejale makstud hüvitis oli proportsionaalne ning põhjendatud. Hageja viidatud tabeli punktid 58a ja 58b ei ole antud asjas asjakohased. Nii hageja enda märgitust kui ka eksperdi arvamusest nähtub, et hageja tervislik seisukord on paranenud võrreldes püsiva puude hüvitise määramise aja ja lõppenud tsiviilmenetluses tuvastatuga (on toimunud xxxxxxxxx oluline paranemine). Seega jäeti hagi täiendava hüvitise väljamõistmiseks täies ulatuses rahuldamata. Seoses põhinõude rahuldamata jätmisega jäeti rahuldamata ka kõrvalnõudena VÕS § 113 lg 1 alusel esitatud viivise nõue.
15.Kohus jättis TsMS § 423 lg 1 p 4 alusel läbi vaatamata nõude, milles hageja palus tuvastada, et kostja on õigusvastaselt jätnud talle välja maksmata puude hüvitise xxxxxxxx vigastuse, xxxxxxx ja xxxxxxx eest, kuna esitatud rahaline nõue hõlmab ka hageja esitatud tuvastusnõuet.
16.TsMS § 162 lg 1 alusel jäeti hagi rahuldamata jätmise tõttu menetluskulud täies ulatuses hageja kanda. Kostja teatas kohtuistungil, et tal ei ole menetluskulusid, mistõttu ei saa
4(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571 kohus hagejalt menetluskulusid kostja kasuks välja mõista. Järelikult jäävad hageja kanda täies ulatuses tema enda menetluskulud. Apellatsioonkaebus
17.Hageja esitas maakohtu otsusele apellatsioonkaebuse, milles palub tühistada otsus täies ulatuses ja teha uus otsus, millega rahuldada hagi ning määrata hagejale puude hüvitised xxxxxxxx vigastuse, xxxxxxxxx ja xxxxxxxx eest kohtu äranägemisel. Samuti palus hageja välja mõista tema kasuks viivis VÕS § 113 lg 1 teise lause alusel alates hagiavalduse esitamisest 02.02.2015. Hageja palus jätta menetluskulud maakohtus ja ringkonnakohtus kostja kanda.
18.Hageja leiab, et TsMS § 423 lg 1 p 4 kohaldamine käesolevas asjas on ebaõige ja maakohtu kohtuotsus tuleb tühistada materiaalõigusnormi ebaõige kohaldamise tõttu.
19.Maakohtu otsus on vastuoluline. Otsuse punkti 16 kohaselt ei ole poolte vahel vaidlust, et hagejal diagnoositi kukkumise järgselt xxxxxxxxx ning xxxxxxxx, millega kaasnes xxxxxxx vigastus. Hiljem märgib maakohus punktis 16, et hagejal diagnoositi peale hüvitise välja maksmist xxxxxxxx vigastus. Õige on maakohtu punktis 16 märgitud seisuoht, et hagejal diagnoositi peale hüvitise väljamaksmist xxxxxxxx vigastus, xxxxxxxxx ja xxxxxxxx.
20.Hageja ei nõustu maakohtu järeldusega, et püsiva puude hüvitis on ühekordne hüvitis. Käesolevas asjas ei oma tähtsust ka see, kui palju ja mille eest on varasemalt hagejale hüvitist makstud. Maakohus ei ole lähtunud niivõrd hageja tervisekahjustusest, vaid hüvitiste summast, mida on varasemalt makstud. Maakohtu järeldused on vastuolus üldtingimustega. Maakohus ei ole põhjendanud, millistele sätetele tuginedes maakohus leiab, et puude hüvitis on ühekordne. Hageja leiab, et tingimuste KT.0350.08 punktid 11.7 ja 11.8 ei sätesta, et püsiva puude hüvitis on ühekordne makse. Lisaks on nõude aegumistähtaeg 3 aastat. Eelnimetatud tingimuste koostoime ei välista puude hüvitise väljamaksmist rohkem kui ühel korral. Ühekordse hüvitise makse mõiste viidi sisse alles alates 01.01.2014 kehtima hakanud Õnnetusjuhtumikindlustuse tingimustesse KT.0918.13.
21.Hageja ei nõustu maakohtuga, et üldtingimuste punktist 11.7.2. tuleneb, et puue peab olema püsiv ja ilma paranemislootuseta, ning et kindlustustingimuste järgi ei ole püsiva puudena käsitletav mitte igasugune vigastus, vaid ainult tervisekahjustus, mis on püsiv ja millel puudub paranemislootus. Punkti 11.7.1. mõttes tuleb lugeda püsivaks kõik puuded, mis ei ole taastunud peale ühe aasta möödumist ja punkti 11.7.1. järgi ei oma tähendust asjaolu, kas püsiv puue on jääv või mitte ning paranemislootuseta või mitte. Seda kinnitab ka vastustaja poolt varasemalt makstud puude hüvitis xxxxxxxx eest, milline oli käesolevas asjas hagiavalduse esitamise ajaks 02.02.2015 täielikult paranenud. Punkt
11.7.2.on punkti 11.7.1. erinorm, mis võimaldab maksta puude hüvitist ka enne ühe aasta möödumist õnnetusjuhtumist (näiteks jäseme amputeerimise korral).
22.Hageja leiab, et kostja arst-ekspert ei saanud 15.02.2013 ja 18.03.2013 arvamust andes ja maakohtu 20.02.2014 kohtuistungil tunnistust andes arvestada hüvitise määramisel kuidagi hageja hilisemaid ja käesoleva tsiviilasja aluseks olevaid terviskahjustusi.
23.Hageja tervisliku seisundi paranemine võrreldes varem tuvastatud terviseseisundiga või käesoleva tsiviilmenetluse ajaks ei oma hageja nõuete seisukohalt käesolevas tsiviilasjas mingit tähtsust. Enamik vigastusi paranevad varem või hiljem. Tervisekahjustuste hilisem paranemine kahe, kolme või nelja aasta pärast ei anna kindlustusandjale õigust jätta puude hüvitised maksmata, kui tervisekahjustuste põhjuslik seos õnnetusjuhtumiga on tuvastatud. Maakohus on tõendeid ebaõigesti hinnanud, asudes seisukohale, et tsiviilasjas nr 2-13-38493 arutatud asjaolud annavad aluse seiskohale, et käesoleva tsiviilasja aluseks olevad apellandi tervisekahjustused on hõlmatud juba varasemalt
5(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571 hagejale makstud puude hüvitise 10 %-lise määraga. See on kaasa toonud ebaõige kohtulahendi.
24.Tuginedes ekspertarvamusele (III kd lk 1-12) ja uuringuaktidele nr 14T-LÕI0001 ja nr LÕ15T-LÕI0001 (I kd lk 117-123, 124-129) jõuab maakohus järeldusele, et käesolevas asjas käsitletavad hageja tervisekahjustused võivad olla oma raskusastmelt lisaks tsiviilasjas nr 2-13-38493 käsitletud hageja tervisekahjustustele võrreldavad xxxxxxxxxxxx ning et kohtu määratud ekspert on jõudnud V. S samale järeldusele (kohtuotsuse punktid 25-27). Hageja maakohtu eeltoodud seisukohaga ei nõustu. Kuna eelpool toodud arst-eksperdi ütlused maakohtu 20.02.2014 kohtuistungil kohtu seisukohta käesolevas asjas ei kinnita. Kohtuarsti oletuslikud arvamused ei ole võrdsustatavad kostja arst-eksperdi arvamuste ja hinnangutega lõppenud kohtumenetluses. Kohtuekspertiisi läbi viinud kohtuarst on korduvalt kinnitanud, et nemad ei määra tervisekahjustuste suurust protsentuaalselt. Kindlustusandja kriteeriumid puude raskusastme määramisel võivad samas oluliselt erineda muudest kriteeriumitest puude raskusastme määramisel protsentides. Kohtuarsti ütlused ei võimalda kohtuarsti ütlusi puude raskusastme kohta käsitleda tõenditena käesolevas kohtumenetluses. Kohtuarst nõustus lõppenud kohtumenetluses käsitletud hüvitise määraga üksnes seetõttu, et kohtuarstid ei hinda tervisekahjustuste raskusastet ja ei määra hüvitises suurust protsentuaalselt. Hageja leiab, et kohtuarsti oletuslik (s.o võivad olla) ja kohtuarsti enda analüüsil ja järeldusel mittepõhinev ja oletuslik arvamus olukorras, kus kohtuarstid ei määra tervisekahjustuste raskusastet protsentuaalselt, ei ole käesolevas asjas käsitletav tõendina.
25.Käesolevas asjas omab tähtsust ka lõppenud tsiviilasjas ja käesolevas tsiviilasjas põhimõtteliselt erinev hageja tervisekahjustuste käsitlus. Kohtud käsitlesid tulenevalt arst-eksperdi arvamustest hageja nõudeid jõustunud tsiviilasjas nr 2-13-38493 xxxxxxxxxxx sümptomitena, mitte iseseisvate tervisekahjustustena, mistõttu puudus alus hagiavalduse rahuldamiseks. Puuduvad igasugused tõendid, et ka käesoleva tsiviilasja aluseks olevaid hageja tervisekahjustusi tuleb käsitleda sarnaselt xxxxxxxx sümptomitena, mis ei kuulu eraldi hüvitamisele, mitte aga erinevate tervisekahjustusena (õnnetusjuhtumi tüsistustena), mis kuuluvad hüvitamisele tingimuste punkti 11.7.6. alusel. Tsiviilasjas nr 2-13-38493 otsuses käsitleti hageja tervisekahjustusena üksnes xxxxxxxxxxxx. Muude hageja kaebuste puhul lähtuti kui xxxxxxxxx sümptomitest. Tsiviilasja nr 2-15-1571 aluseks on õnnetusjuhtumi tagajärjel tüsistusena tekkinud hageja erinevad tervisekahjustused (diagnoosidega), mitte aga xxxxxxxxx või xxxxxxxx vigastuse sümptomid ning seda kinnitavad käeolevas asjas lisatud kõik EKEI uuringuaktid.
26.15.04.2015 Isiku uuringuaktis nr 15-LÕI0001 on kohtarst selgitanud, et meditsiinis mõistetakse haiguse/vigastuse sümptomi all haigustunnust, s.o nähtust, mis on tingitud konkreetsest haigusest/vigastusest. Haiguse/vigastuse tüsistusena mõistetakse uut meditsiinilist probleemi (diagnoosi), mis tekib esialgse vigastuse tagajärjel. Käesolevas tsiviilasjas ei ole kostja, kohtuarstid ega ka kohus käsitlenud käesoleva kohtuasja aluseks olevaid hageja (uusi) tervisekahjustusi xxxxxxxx vigastuse või xxxxxxxx sümptomitena, vaid eraldiseisvate ja hiljem diagnoositud tervisekahjustustena, mistõttu ei saa peale uute tervisekahjustuste ilmnemist jääda muutumatuks ka hageja tervisekahjustuste raskusaste.
27.Hageja ei nõustu maakohtuga, et tabeli punktidele 58a ja 58b viitamine on asjakohatu. Tabeli punktid 53-54 käsitlevad xxxxxxxxx seotud tervisekahjustusi, tabeli punktid 5766 xxxxxxxx ja xxxxxxx seotud tervisekahjustusi. Hagejal oli xxxxxxxx, xxxxxxxxx ja xxxxxxxxx kahjustus. Olukorras, kus kostja arst-ekspert ei ole käesoleva asja aluseks olevate tervisekahjustuste osas üldse arvamust avaldanud ja kohtuarst on öelnud, et nemad ei määra protsentides tervisekahjustuste raskusastet, on tabel kohtutele orientiiriks tervisekahjustuste raskusastme protsentuaalsel määramisel. 6(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571
28.Hageja on seisukohal, et hagi osalisel läbi vaatamata jätmisel ei saanud maakohus jätta hageja tasutud riigilõivu hageja kanda, sest vastavalt TsMS § 150 lg-le 1 tagastatakse tasutud riigilõiv, kui avaldust ei võeta menetlusse (p 2) või kui avaldust jäetakse läbi vaatamata (p 3). Vastus apellatsioonkaebusele
29.Kostja vaidles apellatsioonkaebusele vastu, palus jätta rahuldamata ja maakohtu otsuse muutmata. Ringkonnakohtu seisukoht
30.Ringkonnakohus on seisukohal, et maakohtu otsus on seaduslik ja põhjendatud ning tuleb TsMS § 657 lg 1 p 1 alusel jätta muutmata. Ükski apellatsioonkaebuses esitatud väide ei anna alust maakohtu otsuse tühistamiseks. Ringkonnakohus nõustub maakohtu põhjendustega ega pea vajalikuks neid korrata (TsMS § 654 lg 6). Järgnevalt vastab ringkonnakohus apellatsioonkaebuse väidetele.
31.Hageja on seisukohal, et maakohus on menetlusõigusnormi rikkudes jätnud läbi vaatamata hageja nõude tuvastada, et kostja on jätnud õigusvastaselt hagejale puude hüvitise välja maksmata. Ringkonnakohus hagejaga ei nõustu. Riigikohus on selgitanud, et kui hageja esitab lisaks sooritushagile tuvastushagi, mille eseme kohta tuleb nagunii teha otsustus sooritushagi kohta tehtava kohtulahendi põhjendustes, on tuvastushagi ja sooritushagi käsitatav sama hagina samade poolte vahel, mis annab alust sellise nõude menetlusse võtmisest keeldumiseks TsMS § 371 lg 1 p 5 järgi või hagi selles osas läbi vaatamata jätmiseks TsMS § 423 lg 1 p 4 järgi (RKTKo 3-2-1-71-16, p 12; 3-2-1-157-12, p 14). Käesoleval juhul tuli hageja puude hüvitise väljamaksmise nõude (sooritushagi) lahendamiseks võtta seisukoht, kas puude hüvitise maksmata jätmine oli põhjendatud (tuvastushagi). Järelikult jättis maakohus õigesti hageja tuvastusnõude TsMS § 423 lg 1 p 4 alusel läbi vaatamata.
32.Ringkonnakohus nõustub hageja etteheitega, et maakohus on eksitavalt märkinud vaidlustamata asjaoluna selle, et hagejal diagnoositi kukkumise järgselt xxxxxxxx tüüpilise koha xxxxxxxx ning xxxxxxx, millega kaasnes xxxxxx vigastus. Tegelikult diagnoositi xxxxxxx vigastus alles 28.05.2014, s.o pärast puude hüvitise väljamaksmist. Maakohtu väide vaidlustamata asjaolust on ekslik, sest xxxxx vigastus ei kaasnenud (st ei esinenud koos ega järgnenud kukkumisjärgsetele vigastustele vahetult), vaid diagnoositi hiljem. Küll aga oli xxxxxxx vigastus tekkinud varasema 04.01.2012 õnnetusjuhtumiga kaasnenud trauma tagajärjel, mille üle vaidlus puudub.
33.Nagu maakohus on tuvastanud, ei ole poolte vahel vaidlust selle üle, et kindlustuslepingu osaks olid kindlustuslepingute üldtingimused KT.0806.11 ja õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused KT.0350.08. Pooled vaidlevad eelkõige üldtingimuste KT.0806.11 punkti 11.7 tõlgendamise üle, st kas hagejal on õigus saada lisaks juba kostja poolt tasutud püsiva puude hüvitisele täiendavat hüvitist.
34.Riigikohus on selgitanud, et põhimõtteliselt peab kindlustusandja kahjukindlustuse puhul mingit riski kindlustades VÕS § 476 lg 1 esimese lause järgi hüvitama kindlustusjuhtumi tõttu tekkinud kahju. Seadus ei keela siiski kindlustusandjal ka tüüptingimustes ette näha piiranguid, millistel juhtudel või milliseid kulusid ta ei hüvita (RKTKo 3-2-1-178-12, p 16). Ringkonnakohus märgib, et ka käesoleval juhul on kindlustusjuhtumi tõttu hageja tervisele tekkinud igasuguste negatiivsete tagajärgede hüvitamine piiratud. Kindlustusandja on tüüptingimustes ette nähtud erinevate hüvitiste liigid (nt päevaraha, valuraha, puude hüvitis) ning nende väljamaksmise eeldused.
35.Riigikohus on leidnud, et VÕS § 39 lg-st 1 lähtudes tuleb tüüptingimust tõlgendada objektiivselt lepingu teiseks pooleks oleva n-ö mõistliku isiku, st selle lepingupoolega 7(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571 sarnase mõistliku isiku, kelle suhtes tüüptingimust kasutati, seisukohalt ning kahtluse korral tuleb tüüptingimust tõlgendada tüüptingimuse kasutaja kahjuks, kes lepingutingimuse eelneva väljatöötajana kannab ka lepingutingimuse tõlgendamisega seotud riske (RKTKo 3-2-1-152-14, p 12; 3-2-1-178-12, p 25; 3-2-1-64-07, p 12). Kolleegiumi hinnangul on maakohus eeltoodust juhindunud ja jõudnud põhjendatult järeldusele, et üldtingimuste punktis 11.7. sätestatud puude hüvitis on ühekordne hüvitis. Ringkonnakohtu hinnangul ei ole maakohtu järeldused vastuolus tüüptingimustega ning maakohus on ka piisavalt põhjendanud, miks saab tüüptingimustest lähtudes asuda seisukohale, et puude hüvitis on ühekordne. Ringkonnakohus nõustub maakohtu otsuse põhjendustega.
36.Sarnaselt maakohtuga on ka ringkonnakohus seisukohal, et poolte lepingu osaks olevate üldtingimuste punktides 11.7.1-11.7.6. kirjeldatud puude hüvitise määramise korrast saab järeldada, et see hüvitis on ühekordne. Puude hüvitise määramise aluseks on asjaolu, et kehaosa või meeleorgani funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud (p 11.7.1.) ning püsiva puude olemasolu ja suuruse määrab kindlustusandja pärast seda, kui kindlustusjuhtumi toimumisest on möödunud üks aasta, võttes aluseks kindlustatu tervisliku seisundi puude määramise ajal (p 11.7.2.). Eeltoodust tulenevalt saab ringkonnakohtu hinnangul järeldada, et hilisem (pärast puude hüvitise määramist) asjaolude muutumine, sh hoolimata ravist (sh tehtud operatsioonidest) hageja vaevuste püsimine, ei tekita kindlustatud isikule õigust nõuda täiendavat hüvitist. Eeltoodut ei muuda ka asjaolu, et hiljem on tüüptingimusi täpsustatud ja märgitud, et puude hüvitis on ühekordne. Hüvitise regulatsioonile ei oma mõju ka nõude 3-aastane aegumistähtaeg, kuna aegumistähtaeg puudutab kindlustuslepingust tulenevate nõuete esitamise tähtaega, mitte aga perioodi, mille jooksul ilmnenud tervisekahju oleks hüvitatav puude hüvitisena.
37.Iseenesest on hageja õigesti viidanud sellele, et arst-ekspert V. S ei saanud 2013. aastal puude hüvitise määramisel võtta arvesse hagejale hiljem määratud diagnoose. Kuna aga puude hüvitis on ühekordne ja asjaolude muutumine (nt tervisekahjustuse diagnoosimine) ei loo hagejale õigust saada puude hüvitist, siis iseenesest ei oma tähtsust, kas hageja tervislik seisund õigustaks täiendava puude hüvitise maksmist, kui kindlustuse üldtingimused seda võimaldaks. Käesoleva vaidluse esemeks ei ole ka asjaolu, kas 2013. aastal määratud puude hüvitis oli piisav. Harju Maakohtu 02.04.2014 otsuses tsiviilasjas nr 2-13-38493 on kohus asunud seisukohale, et kostja arst-ekspert määras puude raskusastme ja sellega aluse hüvitise suuruse fikseerimiseks, arvestades puude raskust ja iseloomu ning hõlmates sellega kõik kaasnenud häired ja seotud kõrvalekalded vigastatud kehaosa normaalsest funktsioneerimisest ning ka hageja kannatused. Ringkonnakohus oma 19.06.2014 otsuses nõustus maakohtuga. Seega ei saa enam olla vaidlust selle üle, kas 2013. aastal hagejale määratud puude hüvitis arvestas hageja tervislikku seisundit hüvitise määramise ajal.
38.Samas on maakohus käesolevas tsiviilasjas hinnanud ka seda, kas hagejal oleks õigust saada oma tervislikust seisundist tulenevalt täiendavat puude hüvitist. Maakohus määras käesolevas asjas ekspertiisi läbiviimise, mille tulemusel on ekspert 31.10.2016 ekspertiisiaktis (kd III tl 1-12) asunud seisukohale, et xxxxxxx sündroom ja xxxxxxxx on tõenäoliselt otseselt seotud 04.01.2012 toimunud traumaga ning xxxxxxxxxx, xxxxxxxxx vigastus, xxxxxxxxx ja xxxxxxxx sündroom kogumis võivad oma raskusastmelt olla võrreldavad ühe perifeerse närvi läbilõike sündroomiga xxxxxxxx (kd III tl 10). Samuti on ekspert selgitanud, et hageja tervisekahjustused on omavahel põhjuslikus seoses ning nende poolt põhjustatud vaevusi tuleb vaadelda komplekssetena, mistõttu ei ole võimalik eristada, kui suure osa vaevustest üks või teine neist otseselt põhjustab ning ei ole võimalik määrata iga nimetatud tervisekahjustuse raskusastet eraldi (kd III tl 10). Ärakuulamisel ekspert selgitas, et ei ole võimalik objektiivselt tõendada, kumb (kas xxxxxxxx või hageja muud eelnimetatud vaevused) on raskem. Kohtuarstid peavad 8(9)
Tsiviilasi nr 2-15-1571 lähtuma tervisekahjustuse hindamise eeskirjast ning selle alusel ei määra kohtuarstid protsente, mistõttu ekspert nõustus arvamusega, et vigastus on raskusastmelt sarnane ühe xxxxxxxxx sündroomiga xxxxx kõrguselt. Ekspert selgitas, et funktsioonihäire xxxxxxxxx ja xxxxxxx võib tekkida xxxxxx tõttu, kuna häiritud on xxxxxx kui terviku funktsioneerimine (kd III tl 49).
39.Ringkonnakohus ei nõustu hageja seisukohaga, et eksperdi ütlusi ei saa kasutada tõendina käesolevas tsiviilasjas. Hageja arvates on kohtuarsti arvamused oletuslikud, sest kohtuarstid ei hinda tervisekahjustuste raskusastet. Ekspert on oma ütlustes selgitanud ekspertiisiakti esitatud järeldusi ning ringkonnakohtu hinnangul ei ole alust kahelda eksperdi pädevuses. Ekspert on oma järeldusi põhjendanud ning ei ole alust arvata, et oletuslik on eksperdi arvamus (st nõustumine V. S) hinnanguga hageja tervislikule seisundile, mis oli aluseks puude hüvitise määramisele), et hageja vaevused kogumis võivad oma raskusastmelt olla võrreldavad ühe xxxxxxxxx sündroomiga xxxxxxxxx kõrguselt. Lisaks on ekspert leidnud, et hageja tervislik seisund on trauma saamise momendist hoopis paranenud. Seega isegi juhul, kui üldtingimuste järgi oleks täiendava puude hüvitise tasumine võimalik, ei annaks hageja tervislik seisund alust täiendava puude hüvitise tasumiseks.
40.Apellatsioonkaebuse rahuldamata jätmise tõttu tuleb menetluskulud jätta TsMS § 171 lg 1 alusel hageja kanda. Kostja on teatanud, et tal puuduvad apellatsioonimenetlusega seotud menetluskulud.
/allkirjastatud digitaalselt/ Kaija Kaijanen
/allkirjastatud digitaalselt/ Gaida Kivinurm
/allkirjastatud digitaalselt/ Margo Klaar
9(9)
Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.