Harju Maakohus, Kentmanni kohtumaja Kohus Piret Rõuk Kohtunik 22. mai 2017 Kentmanni kohtumaja tsiviilkantselei ja Otsuse avalikult teatavakstegemise aeg ja koht avaliku e-toimiku kaudu Tsiviilasja number 2-15-1571 Xxxxhagi ERGO Insurance SE vastu püsiva puude hüvitise Kohtuasi ja viivise väljamõistmiseks Hagihind Menetlusosalised ja esindajad
3500 eurot Hageja: Xxxx(isikukood xxxx, elukoht xxxx e-post: xxxx) Kostja: ERGO Insurance SE (registrikood 10017013, A. H. Tammsaare tee 47, Tallinn, 11316); volitatud esindaja Vaho Vahkal (e-post: [email protected])
Kohtuistungi aeg
12. aprill 2017
Resolutsioon
1.Jätta rahuldamata Xxxxhagi kohustada ERGO Insurance SE-d välja maksma puude hüvitis 3500 eurot ja viivis TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihase kõõluskätise sündroomi eest vastavalt kindlustuslepingule ja kindlustuslepingu sõlmimise ajal kehtinud kindlustustingimustele
2.Jätta läbi vaatamata Xxxxhagi ERGO Insurance SE vastu, milles Xxxxpalus tuvastada, et ERGO Insurance SE on õigusvastaselt jätnud talle välja maksmata puude hüvitise TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihase kõõluskätise sündroomi eest
1.Jätta hagimenetluse kulud Xxxxkanda
2.ERGO Insurance SE-lt menetluskulude nimekirja mitteesitamise tõttu jätta need Margit Pentilt välja mõistmata Kohtuotsusele võib esitada apellatsioonkaebuse Tallinna Ringkonnakohtule 30 päeva jooksul, alates otsuse apellandile kättetoimetamisest, kuid mitte hiljem kui viie kuu möödumisel esimese astme kohtu otsuse avalikult teatavakstegemisest
Menetluskulude kindlaksmääramine Edasikaebamise kord
1.Xxxx(edaspidi hageja) esitas 02.02.2015 Pärnu Maakohtule hagi, milles palus tuvastada, et ERGO Insuranee SE (edaspidi kostja) on õigusvastaselt jätnud talle välja maksmata puude hüvitise TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihase kõõluskätise sündooomi eest ning kohustada kostjat välja maksma hagejale puude hüvitis TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihase kõõluskätise sündroomi eest vastavalt kindlustuslepingule ja kindlustuslepingu sõlmimise ajal kehtinud kindlustustingimustele.
2.18.02.2015 Pärnu Maakohtu määrusega keelduti määruse menetlusse võtmisest ning edastati hagiavaldus kohtualluvusel Harju Maakohtule.
3.14.04.2015 täpsustas hageja hagi nõuet ning palus kostjat kohustada välja maksma hagejale puude hüvitised TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihase kõõluskätise sündroomi kokku 3500 eurot.
4.7.05.2015 ja 04.06.2015 esitas hageja kostja vastu täiendava nõude orgaanilise ärevushäire hüvitise 950 euro välja mõistmiseks, mille kohus võttis 15.06.2015 määrusega menetlusse. 29.08.2016 esitas hageja avalduse lõpetada tsiviilasjas nr 2-15-1571 menetlus kostja vastu osaliselt, so puude hüvitise nõudes orgaanilise ärevushäire eest hagist loobumise tõttu. Kohus võttis hagist loobumise vastu ning lõpetas 30.08.2016 kohtumäärusega menetluse hageja nõudes kostja vastu orgaanilise ärevushäire hüvitise 950 euro väljamõistmiseks.
6.Hagejaga toimus õnnetusjuhtum 04.01.2012. 28.05.2014 diagnoositi hagejal vasaku käe randme TFFC vigastus, mis ei paranenud ühe aasta jooksul peale kindlustusjuhtumit, tagamaks labakäe normaalset funktsioneerimist. Samuti on hagejal diagnoositud vasaku käe "küünarliigese vasakpoolne põndapealiste põletik (isiku uuringuakt lk Th), mis on 04.01.2012 toimunud õnnetusjuhtumi tagajärg ja mis ei paranenud ühe aasta jooksul peale õnnetusjuhtumit, tagamaks küünarliigese normaalset funktsioneerimist. 11.11.2014 diagnoositi hagejal vasaku õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise sündroom, mis on samuti õnnetusjuhtumi tagajärg ja ei paranenud ühe aasta jooksul peale õnnetusjuhtumit tagamaks õlaliigese normaalset funktsioneerimist.
7.17.11.2014 esitas hageja kostjale taotluse hüvitiste (valuraha, püsiva puude hüvitis) välja maksmiseks tulenevalt randmeliigese ja küünarliigese vigastustest ja haigusseisunditest (funktsioonhäiretest). 18.11.2014 esitas hageja kostjale taotluse välja maksta hüvitised (valuraha, püsiva puude hüvitis) vastavalt lisatud meditsiinilistele dokumentidele.
8.27.11.2014 teatas isikukahjude käsitleja Xxxx e-kirja teel, et kostja hüvitab hagejale valuraha TFFC vigastuse eest, kuid jätab välja maksmata puude hüvitised ja ekspertiisikulud. 28.11.2014 e-kirjaga teatas Jaak Karlis, et kostja hüvitab hagejale täiendavalt ekspertiisikulud. Xxxxasus e-kirjades seisukohale, et hageja poolt taotletud puude hüvitised ei kuulu hagejale välja maksmisele, kuna puudub alus püsiva puude hüvitise maksmiseks, püsiva puude hüvitis määratakse lähtuvalt kindlustatu seisundist aasta möödumisel ja hagejale on püsiva puude
hüvitis välja makstud. 28.11.2014 e-kirjas teavitas Xxxx hagejat, et hageja puude hüvitiste taotlust tulenevalt randme TFFC vigastuses, vasaku küünarliigese vasakpoolsest põnda põletikust ja vasaku õlavarre pöörajalihast kõõluskätise sündroomist Xxxx arst-eksperdile ei esitanud, kuna arst-ekspert on otsuse püsiva puude hüvitise kohta teinud 15.02.2013. Jaak Karlise poolt märgitud arsteksperdi 15.02.2013 arvamusega määrati hagejale püsiva puude hüvitis 10 %, milline maksti hagejale välja 09.05.2013.
9.Hageja on seisukohal, et 15.02.2013 arvamuses ei saanud arst-ekspert arvestada hagejal 2014.aastal diagnoositud ja kindlustustingimuste mõistes kolme erineva kehaosa funktsioonhäireid, mis diagnoositi hagejal õnnetusjuhtumi tagajärjena. Kindlustustingimused ei sätesta, et puude hüvitiste nõude aluseks olevad kehaosa või meeleorgani funktsioonihäired peavad olema tekkinud õnnetusjuhtumi käigus nagu kahju käsitleja ekslikult arvab. Õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud õnnetusjuhtumi tüsistused (tagajärjed) ilmnevad reeglina alles mõne aja möödudes peale õnnetusjuhtumit, seejuures võib see toimuda ka aastaid hiljem. Kindlustustingimuste mõistes on üksnes oluline, et kindlustusvõtjal on õnnetusjuhtumist tingituna funktsioonihäired (terviskahjustused) ka peale ühe aasta möödumist õnnetusjuhtumit, so õnnetusjuhtumi tagajärjed ei ole paranenud enne ühe aasta möödumist õnnetusjuhtumit. Kindlustustingimuste mõistes on oluline, et kehaosa või meeleorgani funktsioonihäiretel on põhjuslik seos varem toimunud õnnetusjuhtumiga, mis on tõendatud meditsiiniliste dokumentidega. Õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste KT.0350.08 punkt
11.7.1.sätestab ajalise piirangu üksnes puude hüvitise maksmise otsuse tegemiseks enne ühe aasta möödumis, kuid ei sätesta ajalist piirangut, millisest hiljem ei saa enam puude hüvitamise nõuet esitada ja puude hüvitamise otsust teha. Lõpliku piirangu, millisest hiljem ei saa enam puude hüvitamise nõuet esitada ja puude hüvitamise otsust teha sätestab kindlustuslepingute üldtingimuste KT.0806.11 punkti 24.1., so kolm aastat nõudeõiguse tekkimise aasta lõpust.
10.Et püsiva puude eest hüvitist ei maksta, kui püsiv puue ilmneb hiljem kui aasta pärast õnnetusjuhtumit on sätestatud alates 01.01.2014 kehtivates õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste KT.0918.13 punktis 5.2., mis ei puuduta hagejat, kuna hageja nõuete rahuldamine toimub enne 01.01.2014 kehtinud tingimuste kohaselt. Hageja nõuded puude hüvitise määramiseks TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihast kõõluskäiise sündroomi eest on kooskõlas õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste KT.0350.08 punktiga 11.7.1., milline ei piira puude hüvitise maksmist kui puue ilmneb hiljem kui aasta peale õnnetusjuhtumit.
11.Hageja leiab, et kostja on õigusvastaselt keeldunud hageja poolt taotletud puude hüvitiste väljamaksmisest. Kahjukäsitlejal Xxxx puudus tulenevalt kindlustustingimustest õigus teha puude hüvitiste välja maksmata jätmise otsus ilma arst-eksperdile dokumente esitamata ja arst-eksperdilt arvamust küsimata. Kostja vastuväited
12.Vastuväidete kohaselt on nõuded esitatud samal alusel ja sama hagieseme suhtes, milles on poolte vahel jõustunud Tallinna Ringkonnakohtu otsus, mistõttu tuleks menetlus lõpetada.
13.Kui kohus asja menetleb, siis kostja hagi ei tunnista ja palub selle rahuldamata jätta.
Tulenevalt kindlustustingimustest on püsiva puude hüvitis ühekordne hüvitis, mis makstakse välja üks kord puude määramise aja terviseseisundit arvestades. Puue on püsiv, kui kehaosa funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud.
14.Vaidlust ei ole, et püsiva puude hüvitis on hagejale makstud arvestades tema vaevusi puude määramise ajal. Vaidlus võib tekkida püsiva puude hüvitise suuruse üle, mis on aga käesolevaks hetkeks lahendatud jõustunud kohtuotsusega. Ebaõige on hageja väide justkui jaotaks valuraha ja püsiva puude hüvitise tabel inimese keha osadeks ja kõiki seal nimetatud alajaotusi saaks pidada kehaosadeks. Tabelis on lihtsalt loetletud vigastused, mille eest makstakse valuraha ja mis on aluseks püsiva puude hüvitise määramiseks. Sellega seoses ei saa rääkida mingisugusest klassifikatsioonist kehaosade jaotuse mõttes. Iseenesest ei ole see ka oluline, sest antud juhul on tegemist randme vigastusega (kindlustusjuhtum) ja sellest tekkinud võimalike tüsistustega, mitte mitme erineva kindlustusjuhtumiga, mille eest tuleks arvestada koondhüvitis. Samasisuline vaidlus leidis aset ka lõppenud kohtumenetluses, kus kohus asus samasugusele seisukohale.
15.Lisaks on ka hageja poolt esitatud tõendid vastuolulised, kus Eesti Kohtuekspertiisi Instituudi (EKI) uuring seostab vaevusi kindlustusjuhtumiga, aga hageja raviarst peab vaevuste tõenäoliseks põhjuseks hoopis ülekoormushaigust. Isegi kui arvestada, et kindlustusandjal võiks tekkida kohustus maksta täiendavat püsiva puude hüvitist terviseseisundi halvenemise tõttu, siis hageja esitatud tõendi EKI uuringuakti järgi on hageja tervislik seisukord hoopis paranenud võrreldes püsiva puude hüvitise määramise aja ja lõppenud tsiviilmenetluses tuvastatuga (on toimunud käe funktsioonide oluline paranemine). Lisaks ei ole EKI uuringuaktis objektiivselt tuvastatud ühtegi käe funktsioonihäiret. Seetõttu saa ka kuidagi rääkida terviseseisundi halvenemisest, pigem on terviseseisund oluliselt paranenud. Kohtuotsuse põhjendused
16.Pooltel ei ole vaidlust alljärgnevate asjaolude üle: •
hagejale on 28.11.2011 väljastatud kindlustuspoliis nr 40699382 õnnetusjuhtumikindlustuseks kindlustusperioodiga 05.12.2011 kuni 04.12.2012 ning kindlustuslepingu osaks olid kindlustuslepingute üldtingimused KT.0806.11 ja õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused KT.0350.08,
•
hagejaga toimus 04.01.2012 õnnetusjuhtum, mille käigus ta kukkus ja vigastas vasakut kätt,
•
hagejal diagnoositi kukkumise järgselt vasaku kodarluu tüüpilise koha killunenud murd ning vasaku küünarluu tikkeljätke murd, millega kaasnes TFCC kahjustus,
•
kostja määras arst-eksperdi 15.02.2013 arvamuse alusel hagejale püsiva puude hüvitise 10 %, makstes hagejale 09.05.2013 kokku hüvitist 6807,24 eurot, millest 3000 eurot oli püsiva puude hüvitis,
•
hagejal diagnoositi pärast hüvitise väljamaksmist vasaku käe randmeliigese TFFC vigastus, vasaku küünarliigese vasakpoolne põndapõletik ja vasaku õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise sündroom.
17.Pooled vaidlevad selle üle, kas kostja peaks maksma hagejale õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud tüsistuste eest täiendavalt hüvitist 3500 eurot, so kokku hüvitise 21,67%-lises määras.
18.VÕS § 476 lg 1 kohaselt peab kindlustusandja kahjukindlustuse puhul kindlustusjuhtumi toimumisel vastavalt lepingule hüvitama kindlustatud isikule kindlustusjuhtumi tõttu tekkinud kahju. Asja kindlustamise korral peab kindlustusandja muu hulgas hüvitama kahju, mis tekkis kindlustusjuhtumi tagajärgede likvideerimise tulemusena, samuti kahju, mis tekkis kindlustatud asjade kaotsimineku tõttu kindlustusjuhtumi toimumisel.
19.Õnnetusjuhtumikindlustuse tingimuste KT.0350.08 punkti 11.7.1. kohaselt kui kindlustusjuhtumi tagajärjel tekib kindlustatul tingimuste alusel määratav püsiv vaimne või füüsiline tervisekahjustus ehk puue, maksab kindlustusandja püsiva puude hüvitist. Puue on püsiv, kui kehaosa või meeleorgani funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud, tagamaks kehaosa või meeleorgani normaalset funktsioneerimist (I kd tlk 14-17).
20.Seega, tulenevalt kindlustustingimustest on püsiva puude hüvitis ühekordne hüvitis, mis makstakse välja üks kord puude määramise aja terviseseisundit arvestades. Puue on püsiv, kui kehaosa funktsioon ei ole ühe aasta jooksul alates kindlustusjuhtumist taastunud. Sellele, et kindlustustingimuste järgi makstakse hüvitist vaid puude eest, mis on püsiv, viitab ka tingimuste punkt 11.7.2., mille järgi võib püsiva puude ja selle suuruse määrata ka enne ühe aasta möödumist kui vigastus on püsiv ja paranemislootust ei ole. Sama punkti järgi võetakse püsiva puude määramisel arvesse tervislik seisund. Seega ei ole kindlustustingimuste järgi püsiva puudena käsitletav mitte igasugune vigastus, vaid ainult tervisekahjustus, mis on püsiv ja millel puudub paranemislootus.
21.Kindlustustingimuste järgi määratakse püsiva puude hüvitis lähtuvalt puude astmest. Õnnetusjuhtumi tabeli (I kd tlk 18-23) punkti 64 kohaselt ei ole randmeliigese kontraktuuri korral ette nähtud püsiva puude hüvitist, vaid valuraha protsentides.
22.18.03.2013 arst-ekspert Xxxxarvamusega (II kd lk 134) ja tsiviilmenetluse 2-13-38493 kohtuistungi protokolliga (II kd 135-142) on tõendatud, et arst-ekspert määras püsiva puude hüvitise 10% pidades silmas kogu randmevigastuse tagajärjega seonduvaid kannatusi ning tõi võrdlusena välja perifeersete närvide läbilõike sündroomi randmeliigese kõrgusel (p 7.1), mis on samuti 10% ülempiirist.
23.TsMS § 230 lg 1 lause 1 kohaselt peab kumbki pool hagimenetluses tõendama neid asjaolusid, millele tuginevad tema nõuded ja vastuväited, kui seadusest ei tulene teisiti.
24.Kohus määras hageja esitatud taotluse ja meditsiiniliste dokumentide alusel 04.01.2012 õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud vasaku käe randmeliigese TFFC vigastus, vasaku küünarliigese vasakpoolne põndapõletik ja vasaku õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise sündroomi raskusastme protsentuaalseks kindlaksmääramiseks.
25.Eksperdiarvamuse kohaselt (III kd lk 1-12) on vasaku õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise sündroom ja vasaku küünarliigese vasakpoolne põndapõletik tõenäoliselt otseselt seotud
04.01.2012 toimunud traumaga ning vasaku randmeliigese kontraktuur, vasaku käe randmeliigese TFFC vigastus, vasaku küünarliigese vasakpoolne põndapõletik ja vasaku õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise sündroom kogumis võivad oma raskusastmelt olla võrreldavad ühe perifeerse närvi läbilõike sündroomiga randmeliigese kõrguselt. Ekspert on märkinud, et iga nimetatud tervisekahjustuse raskusastet ei ole võimalik määrata eraldi, kuna põhjustatud vaevusi tuleb vaadelda komplekssetena, samuti et vaevuste püsimine halvendab elukvaliteeti. Samas on ekspert märkinud, et võrreldes 2012 trauma saamise momendiga on hageja tervislik seisund paranenud, kuid püsivad kaebused vasaku käe nõrkusele, valudele vasaku õla- ja küünarliigesepiirkonnas ning tursele vasaku küünarliigesepiirkonnas, mis avalduvad käe füüsilisel koormamisel.
26.Seega on kohtu määratud ekspert ekspertarvamuse punktis 2 jõudnud samale järeldusele dr. V.Samarüütliga selles, et vasaku randmeliigese kontraktuur, vasaku käe randmeliigese TFFC vigastus, vasaku küünarliigese vasakpoolne põndapõletik ja vasaku õlavarre pöörajalihaste kõõluskätise sündroom kogumis võivad oma raskusastmelt olla võrreldavad ühe perifeerse närvi läbilõike sündroomiga randmeliigese kõrguselt.
27.Hagejal olid küünarliigese liikumishäire ja õla vaevused olemas juba püsiva puude hüvitise määramise ajal, mida tõendavad isiku uuringuaktid xxxxja xxxx(I kd lk 117-123, 124-129). Seega on kostja arvestanud hüvitise väljamaksmisel sõltumata konkreetsest diagnoosist hageja esile toodud küünarliigese ja õla vaevusi.
28.Kohtuotsustega tsiviilasjas 2-13-38493 (I kd lk 92-107, II kd lk 15-25) on tõendatud, et kostja on randmeliigese konrtaktuuri hüvitise määra 10% hagejale maksnud ning hüvitise määramisel arvestanud nii vigastust kui ka kõiki kaasuvaid haigusi.
29.Järelikult arvestas kostja püsiva puude hüvitise määramise ajal hageja tervislikku seisundit ja vigastuse raskusastet tervikuna, mistõttu on kohus seisukohal, et 10 % hagejale makstud hüvitis oli proportsionaalne ning põhjendatud. Hageja viidatud tabeli punktid 58a ja 58b, ei ole antud asjas asjakohased. Nii hageja enda märgitust kui ka eksperdi arvamusest nähtub, et hageja tervislik seisukord on paranenud võrreldes püsiva puude hüvitise määramise aja ja lõppenud tsiviilmenetluses tuvastatuga (on toimunud käe funktsioonide oluline paranemine).
30.Seega tuleb hagi täiendava hüvitise väljamõistmiseks jätta täies ulatuses rahuldamata. Seoses põhinõude rahuldamata jätmisega tuleb rahuldamata jätta ka kõrvalnõudena VÕS § 113 lg 1 alusel esitatud viivise nõue.
31.Jätta TsMS § 423 lg 1 p 4 alusel läbi vaatamata hageja hagi kostja vastu, milles hageja palus tuvastada, et kostja on õigusvastaselt jätnud talle välja maksmata puude hüvitise TFFC vigastuse, vasaku küünarliigese vasakpoolse põndapõletiku ja vasaku õlavarre pöörajalihase kõõluskätise sündroomi eest, kuna esitatud rahaline nõue hõlmab ka hageja esitatud tuvastusnõuet. Menetluskulude jaotus
32.TsMS § 162 lg 1 kohaselt kannab hagimenetluse kulud pool, kelle kahjuks otsus tehti. Kuna kohus jättis hagi rahuldamata, siis tuleb jätta menetluskulud täies ulatuses hageja kanda.
33.TsMS § 174 lg 1 kohaselt määrab menetluskulude rahalise suuruse menetluskulude jaotuse alusel vajalikus ja põhjendatud ulatuses kindlaks asja menetlev kohus samas tsiviilasjas, millega seoses kulud tekkisid. TsMS § 175 lg 1 sätestab, kui menetlusosaline peab menetluskulude jaotust kindlaksmäärava kohtulahendi kohaselt kandma teist menetlusosalist esindanud lepingulise esindaja kulud ja ta menetluskulude kindlaksmääramise avaldusele vastu ei vaidle, võib kohus piirduda üksnes selle kontrollimisega, et lepingulise esindaja kulud ei oleks suuremad käesoleva paragrahvi lõike 4 alusel kehtestatud piirmäärast. Kui menetluskulude kindlaksmääramise avaldus on selgelt põhjendamatu või kui lepingulise esindaja kulude kohta esitatakse vastuväide, kontrollib kohus ka lepingulise esindaja kulude põhjendatust ja vajalikkust.
34.Kostja teatas kohtuistungil, et tal ei ole menetluskulusid, mistõttu ei saa kohus hagejalt menetluskulusid kostja kasuks välja mõista. Järelikult jäävad hageja kanda täies ulatuses tema enda menetluskulud. /digitaalselt allkirjastatud/ Kohtunik
Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.