Xxxxhagi AB “Xxxx“ Eesti filiaal vastu kindlustushüvitise ja viivise saamiseks
Tsiviilasja hind
889,92 eurot Menetlusosalised ja nende Hageja Xxxx(isikukood xxxx, aadress xxxx), lepinguline esindaja advokaat Asso Prii (Advokaadibüroo Supremia OÜ, esindajad asukoht Telliskivi 60, 10412 Tallinn, e-post [email protected]) Kostja AB “Xxxx“ Eesti filiaal (registrikood xxxx, asukoht xxxx, e-post xxxx), lepinguline esindaja vandeadvokaat Alar Urm (Advokaadibüroo LEXTAL, Rävala 4, 10143 Tallinn, e-post [email protected])
RESOLUTSIOON
Jätta rahuldamata hageja Xxxxhagi kostja AB “Xxxx“ Eesti filiaal vastu kindlustushüvitise ja viivise saamiseks Menetluskulude jaotus Jätta menetluskulud hageja Xxxxkanda. Menetluskulude rahalise suuruse määrab kohus kindlaks mõistliku aja jooksul peale käesolevas asjas tehtava kohtulahendi jõustumist. Edasikaebamise kord Kohtuotsuse peale võib esitada apellatsioonikaebuse Tallinna Ringkonnakohtule 30 päeva jooksul alates kohtuotsuse kättetoimetamisest, kuid mitte hiljem kui 5 kuu jooksul arvates avalikult teatavaks tegemisest. Apellatsioonkaebuse esitamisel tuleb tasuda riigilõiv. Juhul kui apellatsioonkaebuses on märkimata, kas apellant soovib asja arutamist kohtuistungil, võib apellatsioonikohus asja lahendada kirjalikus menetluses. Menetlusabi taotluse esitamine ei pikenda eelmärgitud menetlustoimingute tegemiseks ettenähtud tähtaegu. Hageja nõue ja põhjendused
1.Hageja Xxxxpalub kostjalt AB “Xxxx“ Eesti filiaal välja mõista kindlustushüvitis summas 824 eurot ja viivis põhinõudelt alates hagiavalduse esitamisest kuni põhinõude täitmiseni võlaõigusseaduse (VÕS) § 113 lg-s 1 sätestatud määras.
Hagiavalduse kohaselt oli hageja ja kostja vahel sõlmitud reisikindlustusleping nr xxxx kindlustusperioodiga 31.10.2014 – 30.10.2015. Hageja broneeris reisi Maltale algusega 11.08.2015 ja tasus selle eest 12.06.2015. 28.07.2015 toimus plaaniline arsti vastuvõtt seoses hageja poolt 14.05.2015 läbielatud liiklusõnnetusega, kus ilmnes vajadus täiendava, hageja jaoks ettenägematu operatsiooni järele. Operatsiooni kuupäevaks määrati esimese võimalusena 11.08.2015, s.o plaanitud reisi alguskuupäev, mistõttu ei saanud hageja reisile minna. Hageja esitas kahjuavalduse kostjale ning palus kindlustuslepingu alusel hüvitada reisi ärajäämisest tingitud kahju summas 824 eurot. 12.08.2015 tegi kostja teatavaks keeldumisotsuse.
3.Hageja esitas 17.05.2016 avalduse Eesti Kindlustusseltside Liidu (EKSL) lepitusorganile, paludes lahendada vaidlus. Lepitusorgan tunnistas 14.06.2016 otsusega lepituse edutuks, kuna vaatamata lepitaja ettepanekule kostja kindlustushüvitise väljamaksmisest keeldus.
4.Kindlustusjuhtumi toimumist tõendab 28.07.2015 arsti vastuvõtu ambulatoorne epikriis, mille kohaselt määras raviarst hagejale operatsiooni 11.08.2015 staatilise kruvi eemaldamiseks, samuti arstitõend, mille kohaselt ei saa hageja reisile minna. Hagejale ei olnud 11.08.2015 teostatud operatsiooni teostamine mingil viisil ettenähtav ega arvestatav kuni 28.07.2015 vastuvõtu toimumiseni, sh puhkusereisi eest tasumisel 12.06.2015. 11.08.2015 toimunud operatsioon oli tingitud reieluumurru jääknähtudest, mis tuvastati 28.07.2015 vastuvõtul ning mille ravimiseks oli näidustatud varasemalt paigaldatud staatilise kruvi eemaldamine, mis ei olnud ettenähtav ning kruvi eemaldamise vajadus oli tingitud erakorralisest põhjusest. Raviarst Xxxxsoovitus oli lõigata esimesel võimalusel, milleks oli 11.08.2015. Nähtuvalt statsionaarsest ja ambulatoorsest epikriisist ei ole 11.08.2015 toimunud operatsioon olnud plaanitud enne 28.07.2015 vastuvõttu. Samuti ei ole statsionaarses epikriisis välja toodud isegi teoreetilist võimalust sellise operatsiooni vajaduse järele ning hageja seisundiks on väljakirjutamisel märgitud: paranenud. Kuivõrd reisi ärajäämise põhjuseks on 11.08.2015 operatsioon, mitte 14.05.2015 liiklusõnnetus, siis ei ole tegemist reisikindlustuse tingimuste 8.1.4 (b) olukorraga. Hageja ei pea eeldama, et talle minevikus teostatud meditsiinilised protseduurid tingivad vajaduse ettenägematuteks protseduurideks tulevikus. Hageja on end kindlustanud kostja juures ettenägematute protseduuride esinemise tõttu tekkiva kahju vastu. Hageja näol on tegemist eriteadmisteta isikuga, kellele ei pea olema aimatav ja ettenähtav, et liiklusõnnetuse tagajärjel saadud tervisekahjustus, mille osas on teostatud vajalikud meditsiinilised protseduurid, sh operatsioonid, vajab ligi kolm kuud pärast liiklusõnnetuse toimumist ja ravi, veel täiendavat operatsiooni. Ainuüksi 14.05.2015 liiklusõnnetuse tulemusel saadud vigastus ei oleks takistanud kolm kuud hiljem hagejal reisile minekut. Reisi ärajäämise tingis ootamatu ja ettenägematu vajadus täiendava operatsiooni järele. Olukord oleks erinev juhul, kui hageja oleks olnud varasemalt informeeritud 11.08.2015 teostatud operatsiooni vajalikkusest, kuid sellist informatsiooni ei ole hagejale kunagi esitatud.
5.Seoses kostja seisukohaga märgib hageja, et varasema vigastuse ravina ei saa käsitleda operatsiooni, mis oli oma iseloomult ettenägematu ja erakorraline. Hageja rõhutab, et temale (ega ka raviarstile) ei ole olnud 11.08.2015 operatsioon isegi teoreetiliselt ettenähtav enne 28.07.2015 toimunud plaanilist visiiti raviarsti juurde. Staatilise kruvi eemaldamine ei ole alati ilmtingimata vajalik ning komplikatsioonide puudumisel seda ei eemaldatagi. Praegusel juhul tingisid selle erakorralised asjaolud, mis ilmnesid 28.07.2015 visiidil ehk reieluumurru jääknähud ehk hälve normaalsest luumurru paranemisprotsessist. Seega on kostja ebaõigesti oma vastuses viidanud, et reisi broneerimise ajal pidi olema hagejale ettearvatav, et ta ei saa 11.08.2015 reisile minna ning see, et hageja reieluule paigaldatud kruvi tuleb operatsioonil eemaldada, oli ette teada. Ei ole
loogiline, et hageja oleks asunud reisi broneerima, kui ta oleks olnud teadlik, et 11.08.2015 reisile minek oleks välistatud. Hageja hinnangul ei oma aga staatilise kruvi eemaldamise vajalikkus või mittevajalikkus käesoleva asja lahendamisel määravat tähtsust. Oluline on hageja teadmine või teadma pidamine sellest, kas kruvi tuli eemaldada ning kas kruvi eemaldamine võiks langeda planeeritud reisiperioodi - sellist teadmist hagejal ei eksisteerinud. Eelnevast tulenevalt on hageja arvates ilmne, et ootamatu vajadus operatsiooni järele, mille on tinginud negatiivsed protsessid hageja reieluumurru paranemisel (jääknähtude teke) on käsitletav ootamatu ja ägeda haigestumisena kindlustustingimuste 8.1.2. a) mõttes, s.o nimetatud punkti all kaetud. Tegemist oli ootamatu ja ägeda hälbega tavalisest paranemisprotsessist. See on nii tavainimese kui ka erialaprofessionaali jaoks käsitletav haigusena ehk ootamatu meditsiinilist sekkumist vajava asjaoluna. Kuivõrd tegemist on tüüptingimusega (pooled ei ole neid eraldi läbi rääkinud), siis tõlgendatakse seda tingimust VÕS § 39 lg 1 järgi nii, nagu teise lepingupoolega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi ning kahtluse korral tõlgendatakse tüüptingimust tingimuse kasutaja kahjuks. Hageja leiab, et kindlustusjuhtum ei kuulu hüvitamisele vaid siis, kui kindlustusvõtja objektiivselt ja faktilist tulevikus aset leidvast kindlustusjuhtumist teadis või pidi teadma.
6.Seoses kostja seisukohaga, mille kohaselt kostja leiab, et 11.08.2015 operatsioon ei olnud ettenägematu, kuna see määrati kaks nädalat ette leiab hageja, et tema paranemist takistava ootamatu asjaolu ilmnemisel ei oleks pidanud ta operatsiooni lükkama kaugemasse tulevikku kui esimene võimalus selle tegemiseks oli 11.08.2015. Peaks olema inimlikult mõistetav, et isik seab enda tervise esikohale, liiatigi, kui tal on olemas kehtiv reisikindlustus just selliste olukordade katmiseks. Juhul, kui operatsioon ei oleks olnud ajakriitiline ja vajalik, siis ei oleks hageja etteplaneeritud puhkusereisi tühistanud.
7.Hageja ei nõustu kostja käsitlusega VÕS § 443 ja § 445 kohaldamisest. Hageja leiab, et eriteadmisteta kindlustusvõtjale ei pea olema ettenähtav, et mingi trauma või haigusjuht võib suurendada kindlustusriski tulevikus. Seega ei saa jaatada VÕS § 443 kohast teavitamiskohustust hagejal. Vastupidine tõlgendus paneks kindlustusvõtjatele kohustuse hakata kindlustusandjat teavitama igast haigusjuhtumist, millega raviasutuse poole on pöördutud, kuivõrd keskmine kindlustusvõtja ei ole suuteline hindama, kas konkreetsel haigusjuhul võivad olla lähi- või kaugemas tulevikus sellised avaldumised, mis võiksid tuua kaasa kindlustusjuhtumi. Reisikindlustus ei saa muutuda sisutuks. Selle eesmärgiks on pakkuda kindlustusvõtjale kaitset sellisteks juhtudeks, mida tal ei ole võimalik mõistlikult ette näha. Liiklusõnnetuses saadud luumurru puhul ei pea kindlustusvõtja eeldama, et tal ei ole võimalik viis kuud hiljem reisile minna. Hageja ja kostja vahel sõlmitud kindlustuslepingu üldtingimuste p 13.1 kohaselt on kindlustusriski võimalikkust suurendavate asjaolude täpne loetelu märgitud kindlustusliigi tingimustes, kuid pooltevahelise reisikindlustuslepingu tingimuste nr. R100/2011 puuduvad mistahes viited kindlustusriski suurenemisena käsitletavatele asjaoludele ning kohustusele selliste asjaolude esinemisest teavitada. Seega võis hageja eeldada, et reisikindlustuslepingu puhul selliseid asjaolusid ei esinegi, millest teavitamist kostja talt eeldaks. Kostja ei ole hagejale ka sellise kohustuse rikkumist enne kui 21.07.2016 menetlusdokumendis ette heitnud. Hageja hinnangul ei oleks VÕS § 443 mõttes kostja teavitamine liiklusõnnetusest ka mingil viisil olukorda muutnud, kuna on äärmiselt kaheldav, et kostja oleks sellise teavituse tulemusel reisikindlustuslepingu üles öelnud või tal oleks olnud alust seda teha. Seda, et kostja on aktsepteerinud väidetavalt suurenenud kindlustusriski kinnitab ka see, et kostja ei ole reisikindlustuslepingut üles öelnud ega uue kindlustuslepingu sõlmimisest keeldunud (Kostja sõlmis Hagejaga uue 565 päeva pikkuse perioodiga reisikindlustuslepingu 1.11.2015), kuigi talle pidid 14.05.2015 toimunud liiklusõnnetuse asjaolud olema selged hiljemalt 12.08.2015, mil ta tegi keeldumisotsuse. 8.. Hageja hinnangul on käesolevas menetluses tegemist põhimõttelise küsimusega, kas igasugune
varasem trauma või haigus on käsitletav kindlustusandjat hüvitamise kohustusest vabastava alusena, kui kindlustusjuhtumi toimumine on mingil viisil seotud varasema trauma või haigusega ning seda isegi juhul, kui kindlustusvõtja ei saanud ega pidanudki ette nägema sellise kindlustusjuhtumi toimumist. Hageja leiab, et eriteadmisteta kindlustusvõtjalt nagu hageja on, ei saa eeldada, et tema jaoks oleks selline kindlustusjuhtum (eelnevalt teadmata operatsioon) ettenähtav ning kostja ei ole esitanud tõendeid, mis kinnitaksid, et 11.08.2015 toimunud operatsioon oli või pidi olema hagejale ettenähtav.
9.Ka kostja esitatud raviarst Xxxxvastusest nähtuvalt on arst öelnud: „Reeglina teostatakse rö. ülevõte opereeritud jäsemest 6-8 nädala möödudes operatsioonist, et hinnata staatilise kruvi eemaldamise vajadus (operatsioon)." Sellega on raviarst otsesõnu väljendanud, et staatilise kruvi eemaldamise vajadust hinnatakse igakordselt ning see ei ole ilmtingimata vajalik protseduur ning igal juhul ei saa see olla ettenähtav hagejale. Seega ei saanud ega pidanud hageja sellise operatsiooni vajalikkust ette nägema ja sellega arvestama. Ebaõiged on kostja järeldused esitatud tõenditest, et staatilise kruvi eemaldamine oli igal juhul vajalik ja ettenähtav. Sellist järeldust esitatud tõenditest teha ei saa ning selline tõdemus ei vasta tegelikkusele. Lisaks leiab hageja, et tüüptingimuse tõlgendamisel ei saa aluseks võtta kostja poolt esitatud ortopeed Kristo Kase ekspertarvamust (Kostja 3.10.2016 menetlusdokumendi lisa 4), kuna nimetatud ekspert on eriteadmistega isik, mitte hagejaga sarnane mõistlik isik VÕS § 39 lg 1 mõttes (vt Riigikohtu tsiviilkolleegiumi lahend 3-2-1-64-07, p 12). Määrav on see, millise riski vastu on kindlustusvõtja soovinud end kaitsta. Juhul, kui kostja oleks soovinud välistada kindlustusjuhtumite seast mistahes varasemate kehavigastuste või haiguste (sh krooniliste) tulemusel tekkivad reisitõrked, siis oleks ta pidanud seda selgesõnaliselt väljendama nagu seda on tehtud ravikulude hüvitamist ette nägevates kindlustuslepingu punktides (nt 5.2.3. a). Kuna seda aga ei ole tehtud, siis võis hageja loogiliselt eeldada, et reisitõrke puhul sellist välistust ei eksisteeri. Tüüptingimuse tõlgendamisel on hageja hinnangul oluline pooltevaheline kohtueelne kirjavahetus, kust nähtuvalt on pooled vaielnud selle üle, kas 11.08.2015 operatsioon pidi olema ettenähtav või mitte. Kostja ei ole varasemalt tuginenud sellele, et kindlustusjuhtum ei ole formaalselt käsitletav haigusena kindlustustingimuste 8.1.2. a) mõttes. Seega on ka kostja ise möönnud, et ettenägematu operatsioon võiks olla käsitletav kindlustusjuhtumina eeldusel, et see oli hageja jaoks ootamatu ja ettenägematu. Kostja vastuväited
10.Kostja hagi ei tunnista ja palub jätta see rahuldamata ning menetluskulud hageja kanda.
11.Kostja märgib, et oht, mille vastu hageja oli kindlustatud, oli ootamatu haigestumine. Pärast reisi broneerimist ei ole hageja haigestunud, vaid toimus varasema vigastuse ravi, mille tõttu ei olnud võimalik reisile minna. Hageja ei olnud reisi planeerimise ajaks vigastusest paranenud, vaid oli suunatud statsionaarselt ravilt ambulatoorsele ravile. Kindlustusandja on seisukohal, et toimunu ei ole ootamatu ja ettearvamatu haigestumine. Tegemist oli vigastuse jätkuva raviga, haigestumine (trauma) toimus varem. Statsionaarses epikriisis märgitu kohaselt viibis hageja statsionaarsel ravil 14.05.2015 – 03.06.2015 14.05.2015 toimunud liiklusõnnetuse tagajärjel saadud vigastuste tõttu (põhihaigus: reieluukeha [-diafüüsi] murd; kaasuvad haigused: teisiti täpsustamata ajukontusioon ja rindkerekontusioon). Statsionaarses epikriisis märgitu kohaselt lahkus patsient 03.06.2015 statsionaarselt ravilt rahuldavas üldseisundis ambulatoorsele ravile. Patsiendile määrati ravimid ja edasine raviplaan. Kruvi eemaldamise operatsioon määrati korralise arsti visiidi käigus ravi jätkamise/lõpetamise käigus. Reisi broneeris hageja 03.06.2015 ehk haiglast lahkumise kuupäeval. Sel ajahetkel oli teada, et ta on ambulatoorsel ravil ja talle oli koostatud raviplaan. On ilmne, et hageja ei olnud sellel ajal terve. Ta kasutas ilmselt liikumiseks abivahendeid ja jala taastumine ei olnud kaugeltki lõppenud. Hageja oli töövõimetuslehel ning
tema ravi kestis. Ühe vigastuse ravi ja selle erinevad protseduurid ei ole käsitatavad haigestumisena ega uue vigastuse tekkimisena. Haiglast lahkumise ajal ei olnud hageja terve, ravi kestis ning taastumise aeg ei olnud ette teada. Hageja võttis seega riski broneerides reisi. Jala mittetaastumine ja kruvi eemaldumine ei olnud haigestumine ega seega ka kindlustusjuhtum kindlustuslepingu tähenduses. Reisi broneerimise ajal oli täiesti ettearvatav, et hageja ei saa 11.08.2015 algavale reisile minna. Reisi esmase broneerimise kuupäeval 03.06.2015, samuti reisi kinnitatud tellimise kuupäeval 12.06.2015 ei olnud hagejale teada, kas, kui kiiresti ja millisel määral toimub tema paranemine planeeritud reisi kuupäevaks 11.08.2015. Hagejale oli haiglast välja saades määratud raviplaan, samuti on teada, et jalga paigaldatud kruvid tuleb juhul, kui need põhjustavad valu või ebamugavust, eemaldada. Kruvi eemaldamine jalast ei ole haigestumine vaid trauma ravi rutiinne protseduur. See operatsioon ei ole haigestumine ega haigusjuhtum vaid raviplaani osa. Reisikindlustuse tingimuste kohaselt hüvitatakse reisi ärajäämisest tekkinud kahjud, kui toimunud on kindlustusjuhtum. P 8.1.2 a) kohaselt: „8.1.2. kindlustushüvitise saamiseks peab reisi ärajäämise põhjuseks olema vahetult enne reisi algust toimunud: a) kindlustatud isiku ootamatu ja äge haigestumine“. Vahetult enne reisi algust ei toimunud kindlustatud isiku ootamatu ja äge haigestumine. Põhjus, miks reisile ei olnud võimalik minna, oli enne reisi broneerimist toimunud vigastus ja selle ravi – arstiga kokkulepitud operatsiooni aeg. Kindlustusjuhtum peab olema äkiline ja ettearvamatu sündmus. Arstiga kokku lepitud operatsiooniaeg ei ole ootamatu ja äkiline, vaid vastupidiselt, ette teada ja planeeritud sündmus. Reisikindlustuse mõte ei ole hüvitada plaanilise operatsiooni tõttu ära jäänud reisi kulud. Hagiavalduses esitatud väidete kohaselt toimus reisi planeeritud alguskuupäeval 11.08.2015 plaaniline operatsioon, mille aeg oli arstiga kooskõlastatud 28.07.2015. Esiteks, varem tekkinud vigastuse ravimiseks planeeritud operatsioon ei ole ootamatu ja äge haigestumine. Pärast reisi broneerimist ei ole kindlustusjuhtumit – mistahes vigastust või haigestumist toimunud. Teiseks, sündmus ei toimunud vahetult enne reisi algust – operatsioon lepiti kokku 2 nädalat enne reisi algust. Operatsiooni kokkuleppimine ei ole kindlustusjuhtum. Hageja väidab, et selle operatsiooni vajadus oli äkiline ja ootamatu. Ka see ei ole õige – ambulatoorse epikriisi, mis koostati 28.05.2015: kehtiv diagnoos: Reieluumurru jääknähud, näidustatud staatilise kruvi eemaldamine. Tegemist on planeeritud operatsiooniga, mitte äkilise ja ootamatu haigestumisega enne reisi algust. Ka ei ole õige hageja hagiavalduses toodud väide, et 06.03.2015 oli hageja täielikult paranenud. Märge statsionaarsel epikriisil „seisund väljakirjutamisel paranenud“, tähendab, et patsient on nii palju paranenud, et ta võib statsionaarselt haiglaravilt lahkuda. Haiglast lahkudes (ca 2 nädalat pärast rasket liiklusõnnetust ja mitut operatsiooni) ei ole inimene kindlasti täielikult paranenud. Vastavalt kindlustustingimuste punktis 8.1.4 (b) sätestatule ei hüvitata reisi ärajäämist, kui: b) reisi võimaliku ärajäämise põhjus on ilmnenud enne reisidokumentide vormistamist. Statsionaarse epikriisi kohaselt paigaldati hagejale 20.05.2015 operatsiooni käigus reieluule lukustuskruvi. Asjaolu, et kruvi tuleb operatsioonil eemaldada, oli ette teada. Hageja teadis juba reisi planeerimise ajal, et esineb võimalus, et 28.07.2015 arsti visiidil lepitakse kokku operatsiooniaeg. Operatsioon ei ole uus äkiline ja ootamatu sündmus, mis ei ole seotud varasema sündmusega, vaid vastupidi, operatsioon määrati vigastuse tõttu, mis oli tekkinud vahetult enne reisi broneerimist. Kindlustusandja ei saa nõustuda hageja sisulise väitega, et iga raviprotseduuri saab pidada eraldi haigestumiseks. Kahjukindlustuse alusprintsiibiks on see, et kindlustusjuhtum on äkiline ja ette arvamatu sündmus. Sellest ei saa kõrvale kalduda, kindlustus põhineb statistika matemaatilisel rakendamisel. Ootamatu haigestumine või trauma on nii statistilises arvestuses, kindlustuse tüüptingimustes kui tavakeeles selgelt arusaadavad mõisted. Traumale järgnenud raviprotseduur ei ole haigestumine isegi kui selle protseduuri toimumisaeg ei olnud haiglast väljasaamisel teada. Isegi, kui 11.08.2015 operatsiooni puhul oleks tegemist kindlustusjuhtumiga, ei ole kindlustusandjal kohustust maksta kindlustushüvitist – kindlustusandja vabaneks kindlustuslepingu täitmise kohustusest VÕS § 445 lg 1 alusel.
12.Planeerides reisi vahetult pärast rasket vigastust ja haiglaravi, esineb suur tõenäosus, et reisile minna ei ole võimalik. Põhjuseks võib olla ebapiisav paranemine, jätkuv ravi, taastusravi vajadus jne. VÕS § 433 kohaselt: „Kindlustusvõtja peab kindlustusriski võimalikkuse suurenemisest viivitamata kindlustusandjale teatama, välja arvatud juhul, kui kindlustusriski võimalikkuse suurenemise põhjustas üldiselt teadaolev asjaolu, mis ei mõjuta üksnes selle kindlustusvõtja kindlustusriski.“ Mõne kuu jooksul pärast rasket vigastust ja haiglaravi on reisitõrke risk kordades suurem kui terve inimese puhul – hagejal enne vigastust ja haiglaravi. Seega oli reisi broneerimise ajal kindlustusriski võimalikkus oluliselt suurenenud. Hageja ei teavitanud kindlustusandjat riski suurenemisest. VÕS § 445 lg 1 kohaselt: „Kui kindlustusvõtja rikub käesoleva seaduse §-s 443 sätestatud kohustust, vabaneb kindlustusandja kindlustuslepingu täitmise kohustusest, kui kindlustusjuhtum toimub pärast ühe kuu möödumist ajast, mil kindlustusandja oleks pidanud teate kätte saama, välja arvatud juhul, kui ta teadis ajal, mil ta oleks pidanud teate kätte saama, kindlustusriski võimalikkuse suurenemisest või pidi seda teadma.” Hageja oleks pidanud teavitama kindlustusandjat vahetult pärast reisi broneerimist (03.06.2015, aga hiljemalt 12.06.2015), et reisitõrke risk on oluliselt suurenenud. Hageja kindlustusandjat ei teavitanud. Kuivõrd hageja rikkus VÕS §-s 443 sätestatud kohustust – ei teatanud kindlustusandjale riski suurenemist, vabaneb kindlustusandja VÕS § 445 lg 1 alusel kindlustuslepingu täitmise kohustusest – juhul, kui pidada kokkulepitud operatsiooni kindlustusjuhtumiks.
13.Seoses 03.10.2016 kostja poolt esitatud täiendavate tõenditega - hageja raviarsti dr Xxxxja ortopeedi dr Kristo Kase arvamused – on kostja täiendavalt selgitanud, et kostja hinnangul on hageja raviarsti dr Xxxxarvamuses väljendatust, mille kohaselt röntgenülesvõte tehaksegi reeglina 6-8 nädala möödudes operatsioonist, et hinnata staatilise kruvi eemaldamise vajadust (operatsioon) järeldatav, et 28.08.2015 visiidi eesmärk oligi hinnata, millal kruvi tuleb eemaldada. Kruvi eemaldamine ei olnud ootamatu ja uue haigestumise tulemus, vaid plaanilise ravi jätk. Samuti, et 11.08.2015 haiglaravil viibimine on sama haigusjuhu järg, mitte uus ootamatu haigestumine ja 11.08.2015 operatsiooni oleks võinud teostada ka nädal/nädalaid hiljem. Ka on kaks kuud pärast reieluu operatsiooni on täielikuks parandamiseks liiga lühike aeg. Reisimine on kaks kuud pärast operatsiooni mõeldav ja lubatud üksnes siis, kui parandamine läheb ideaalselt, st ilma kõrvalekalleteta (mida ei saa eeldada puhkusereisi planeerides). Kokkuvõtvalt leiab kostja, et raviarsti arvamus tõendab, et tegemist ei olnud ootamatu haigestumisega ei 28.07.2015 ega 11.08.2015. 28.07.2015 visiidi eesmärk oligi määrata kindlaks, millal toimub kruvi eemaldamine. Sama kinnitab kostja hinnangul ka teise spetsialisti ortopeed dr Kristo Kask arvamus. Kohtuotsuse põhjendus
14.Kohus, tutvunud kohtule esitatud kirjalike tõenditega ning hinnanud tõendeid kogumis, leiab, et hagi on põhjendamata ja tuleb jätta rahuldamata.
15.Tsiviilkohtumenetluse seadustik (TsMS) § 230 lg 1 kohaselt peab kumbki pool tõendama neid asjaolusid, millele tuginevad tema nõuded ja vastuväited; lg 2 kohaselt tõendeid esitavad menetlusosalised. TsMS § 231 lg 4 alusel omaksvõttu eeldatakse, kuni vastaspool ei vaidlusta faktilise asjaolu kohta esitatud väidet selgesõnaliselt ja vaidlustamise tahe ei ilmne ka poole muudest avaldustest. TsMS § 5 lg 1 ja § 436 lg 2 kohaselt lahendab kohus tsiviilasja vaid nende asjaolude alusel, mida pooled on asjas esitanud. TsMS § 5 lg 2 kohaselt on pooltel võrdne õigus ja võimalus oma väiteid põhjendada ja vastaspoole esitatu ümber lükata või sellele vastu vaielda. Pool määrab ise, mis asjaolud ta oma nõude põhjendamiseks esitab ja milliste tõenditega neid asjaolusid tõendab.
16.TsMS § 438 lg 1 esimese lause kohaselt otsust tehes hindab kohus tõendeid, otsustab, mis asjaolud on tuvastatud, millist õigusakti tuleb asjas kohaldada ja kas hagi kuulub rahuldamisele.
17.Maakohus on tuvastanud ning puudub vaidlus, et hageja Xxxxja kostja AB “Xxxx“ Eesti filiaal vahel on sõlmitud kindlustusleping nr xxxx kindlustusperioodiga 31.10.2014 – 30.10.2015 (tl 7). Poolte vahelisele õigussuhtele kohaldub võlaõigusseaduses (VÕS) kindlustuslepingu kohta sätestatu. VÕS § 422 lg 1 kohaselt kindlustuslepinguga kohustub üks isik (kindlustusandja) kindlustusjuhtumi toimumisel hüvitama kindlustusjuhtumi tõttu tekkinud kahju või maksma kokkulepitud rahasumma ühekordselt või osadena või täitma lepingu muul kokkulepitud viisil (kindlustusandja täitmise kohustus). Teine isik (kindlustusvõtja) kohustub tasuma kindlustusandjale kindlustusmakseid.
18.VÕS § 423 lg 1 sätestab, et kindlustusjuhtum on eelnevalt kokkulepitud sündmus, mille toimumise korral peab kindlustusandja täitma oma lepingust tuleneva täitmise kohustuse. Poolte vahel puudub vaidlus, et kindlustustingimuste nr R100/2011 kohaselt on kindlustusjuhtumiks muuhulgas reisi ärajäämine. Kindlustustingimuste nr R100/2011 p 8.1.1 kohaselt on reisi ärajäämine broneeritud ja makstud või väljaostetud reisi toimumata jäämine.
19.Puudub vaidlus, et hageja oli 14.05.2015 toimunud liiklusõnnetuse tõttu haiglaravil kuni 03.06.2016 ning, et haiglast lahkumise kuupäeval 03.06.2015 broneeris hageja reisi Maltale algusega 11.08.2015 ja tasus selle eest 12.06.2015 (tl 49-52). Ka ei vaidle pooled asjaolu üle, et 28.07.2015 toimus hagejal plaaniline arsti vastuvõtt seoses hageja poolt 14.05.2015 läbielatud liiklusõnnetusega (tl 2; 22-23; 51). Vaidlust ei ole, et 11.08.2015, millisel kuupäeval pidi algama hageja reis, toimus hagejal operatsioon (tl 2; 51). Pooled ei vaidle ka selle üle, et hageja reis ära jäi ning, et hageja kandis seoses ärajäänud reisiga kulu 824 eurot (tl 2).
20.Poolte vahel on vaidlus selle üle, kas hagejal 11.08.2015 toimunud operatsioon, staatilise kruvi eemaldamiseks, on käsiteletav kindlustusriskina, mille vastu hageja kindlustatud oli. VÕS § 423 lg 2 kohaselt on kindlustusrisk oht, mille vastu kindlustatakse. Kindlustustingimuste nr R100/2011 p 8.1.2 a) tulenevalt peab kindlustushüvitise saamiseks reisi ärajäämise põhjuseks olema vahetult enne reisi algust toimunud kindlustatud isiku ootamatu ja äge haigestumine.
21.Hageja on seisukohal, et ootamatu vajadus operatsiooni järele, mille on tinginud negatiivsed protsessid hageja reieluumurru paranemisel (jääknähtude teke) on käsitletav ootamatu ja ägeda haigestumisena kindlustustingimuste 8.1.2. a) mõttes. Tegemist ei olnud tavapärase, ettenähtava episoodiga raviprotsessis, vaid ootamatu ja ägeda hälbega tavalisest paranemisprotsessist. See on nii tavainimese kui ka erialaprofessionaali jaoks käsitletav haigusena ehk ootamatu meditsiinilist sekkumist vajava asjaoluna. Kostja leiab, et toimunu ei ole ootamatu ja ettearvamatu haigestumine, vaid tegemist oli vigastuse jätkuva raviga, haigestumine (trauma) toimus varem. Kostja osundab, et statsionaarses epikriisis märgitu kohaselt lahkus patsient 03.06.2015 statsionaarselt ravilt rahuldavas üldseisundis ambulatoorsele ravile. Patsiendile määrati ravimid ja edasine raviplaan. Reisi broneeris hageja 03.06.2015 ehk haiglast lahkumise kuupäeval. Sel ajahetkel oli teada, et ta on ambulatoorsel ravil ja talle oli koostatud raviplaan. Reisi esmase broneerimise kuupäeval 03.06.2015, samuti reisi kinnitatud tellimise kuupäeval 12.06.2015 ei olnud hagejale teada, kas, kui kiiresti ja millisel määral toimub tema paranemine planeeritud reisi kuupäevaks 11.08.2016. Hageja võttis seega riski broneerides reisi. Ühe vigastuse ravi ja selle erinevad protseduurid ei ole kostja hinnangul käsitatavad haigestumisena ega uue vigastuse tekkimisena. Jala mittetaastumine ja kruvi eemaldumine ei olnud haigestumine ega seega ka kindlustusjuhtum kindlustuslepingu tähenduses.
22.Kohus on kostjale kui kindlustusandjale oma 19.09.2016 kirjas selgitanud, et kindlustusandja kohustuseks on tõendada, et tegemist on kindlustuskaitse alt välistatud sündmusega, mille puhul ta vabaneb täitmise kohustusest. Kohus tegi oma 19.09.2016 kirjas kostjale ettepaneku esitada täiendavaid tõendeid selle kohta, et hageja jalga paigaldatud kruvide eemaldamise näol on tegu
kindlustuskaitse alt välistatud sündmusega ehk et tegu ei ole ootamatu haigestumisega. Kohus selgitas ka, et TsMS § 229 lg 2 tulenevalt võib tõendiks olla tunnistaja ütlus, menetlusosalise vande all antud seletus, dokumentaalne tõend, asitõend, vaatlus ning eksperdiarvamus.
23.Kostja on 03.10.2016 esitanud kohtule kahe eksperdi, kelleks on hageja raviarst dr Xxxxja ortopeed dr Kristo Kase, arvamused tõendamaks, et tegemist ei olnud ootamatu haigestumisega, vaid plaanilise raviga. Raviarst dr Xxxxarvamusest (tl 75) nähtuvalt on raviarst seisukohal, et: „Reeglina teostatakse rö. ülesvõte opereeritud jäsemest 6-8 nädala möödudes operatsioonist, et hinnata staatilise kruvi eemaldamise vajadus (operatsioon). Operatsiooni ei ole tingimata vaja teostada kindlal päeval, kuna oleneb ka paljudest asjadest: vabadest operatsiooni tubadest, kirurgi töögraafikust, samuti ka patsiendi võimalustest. Seega saan väita, et 11.08.2015 teostatud operatsioon ei olnud vältimatu operatsioon. Seda operatsiooni võib teostada ka nädal/nädalaid hiljem, kuid ei ole soovitatav ka liiga kaua oodata.`` Ortopeed dr Kristo Kase on oma arvamuses (tl 79) märkinud, et: „Antud juhul reieluukeha murru raviks teostatud murru dünamiseerimine, staatilise kruvi eemaldamisega, ei ole ootamatu ega äge haigestumine. Tegemist on plaanilise tegevusega, mida võib teostada ka nädal või kaks hiljem. Ilma, et sellega kaasneks täiendavaid riske patsiendi tervisele.“ Seoses 03.10.2016 kostja poolt esitatud täiendavate tõenditega on kostja selgitanud, et kostja hinnangul on hageja raviarsti dr Xxxxarvamuses väljendatust, mille kohaselt röntgenülesvõte tehaksegi reeglina 6-8 nädala möödudes operatsioonist, et hinnata staatilise kruvi eemaldamise vajadust (operatsioon) järeldatav, et 28.08.2015 visiidi eesmärk oligi hinnata, millal kruvi tuleb eemaldada. Kruvi eemaldamine ei olnud ootamatu ja uue haigestumise tulemus, vaid plaanilise ravi jätk. Samuti, et 11.08.2015 haiglaravil viibimine on sama haigusjuhu järg, mitte uus ootamatu haigestumine ja, et 11.08.2015 operatsiooni oleks võinud teostada ka nädal/nädalaid hiljem. Seega leiab maakohus, et raviarsti arvamus tõendab, et tegemist ei olnud ootamatu haigestumisega ei 28.07.2015 ega 11.08.2015. 28.07.2015 visiidi eesmärk oligi määrata kindlaks, millal toimub kruvi eemaldamine. Sama kinnitab kostja hinnangul ka teise spetsialisti ortopeed dr Kristo Kask arvamus.
24.Hageja on seisukohal, et kostja poolt 03.10.2016 esitatud tõendid ei anna alust kindlustushüvitise maksmata jätmiseks. Hageja osundab, et kostja esitatud raviarst Xxxxvastusest nähtuvalt on arst öelnud: „Reeglina teostatakse rö. ülevõte opereeritud jäsemest 6-8 nädala möödudes operatsioonist, et hinnata staatilise kruvi eemaldamise vajadus (operatsioon)." Hageja leiab, et sellega on raviarst otsesõnu väljendanud, et staatilise kruvi eemaldamise vajadust hinnatakse igakordselt ning see ei ole ilmtingimata vajalik protseduur ning igal juhul ei saa see olla ettenähtav hagejale. Seega ei saanud ega pidanud hageja sellise operatsiooni vajalikkust ette nägema ja sellega arvestama. Hageja hinnangul on ebaõiged kostja järeldused esitatud tõenditest, et staatilise kruvi eemaldamine oli igal juhul vajalik ja ettenähtav. Sellist järeldust esitatud tõenditest teha ei saa ning selline tõdemus ei vasta tegelikkusele. Hageja leiab, et kindlustustingimustes (p 8.1.2 a)) kasutatud väljendit „ootamatu ja äge haigestumine" ei saa sisustada kitsalt, s.o lähtudes vaid sellest, et reisile minekut takistav meditsiiniline ilming oleks tekkinud isoleerituna hageja mistahes varasemast haigusest või tervisekahjustusest. Reisikindlustuses sisalduva reisitõrkekindlustuse ideeks on tagada kindlustusvõtjale kindlustuskaitse juhtudeks, mil ta ei saa reisile minna tulenevalt ootamatust ja ettenägematust meditsiinilisest põhjusest ning loogiliselt on sellega kaetud ka operatsioon, mis küll on seotud varasema tervisekahjustusega, kuid mis oli kindlustusvõtjast hagejale ettenägematu. VÕS § 39 lg 1 kohaselt tuleb tüüptingimust tõlgendada nii, nagu teise lepingupoolega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi. Eriteadmisteta isikule on arusaadav, et tema jaoks ootamatult ja ettenägematult ilmnenud vajadus operatsiooni järele on sisuliselt sama, mis ootamatu haigestumine - meditsiiniline asjaolu, millega isik ei ole saanud arvestada. Isegi, kui möönda, et varasemast vigastusest tingitud, kuid
prognoosimatu operatsioon ei ole arstiteaduslikult käsitletav haigestumisena, siis on tegemist nn halli alasse kuuluva asjaoluga (on ootamatu, kuid ei ole haigus).
25.Kohus leiab, et kuivõrd mõlema spetsialisti arvamusest nähtuvalt ei olnud operatsiooni tegemine ilmtingimata vajalik just selle toimumise päeval 11.08.2015, mis langes kokku ka varasemalt 03.06.2015 broneeritud ja 12.06.2015 tasutud reisi alguskuupäevaga, millest hageja oli teadlik 28.07.2015 toimunud plaanilisel arsti vastuvõtul, kus operatsiooni aeg kokku lepiti, siis ei saa kohtu hinnangul tegu olla kuidagi ootamatu haigestumisega vaid plaanilise operatsiooniga, mille toimumise kuupäeva osas, nagu nähtub hageja raviarsti arvamusest (tl 75), oli hagejal võimalik kaasa rääkida ja seda ka hilisemale kuupäevale lükata. Ka hageja ise on kinnitanud, et valis raviarsti poolt pakutud esimese võimaliku operatsiooniaja 11.08.2015, kuna ei näinud põhjust lükata paranemiseks vajalikku protseduuri edasi, liiatigi olukorras, kus tal oli sõlmitud kehtiv reisikindlustus (tl 84). Mõlema eksperdi arvamusest nähtuvalt ei oleks operatsiooni edasi lükkamine ohustanud kuidagi hageja tervist (tl 75; 79). Hageja ei ole kohtule esitanud vastupidiseid tõendeid, et operatsiooni edasilükkamine oleks ohustanud hageja tervist. Kohus leiab seega, et tõlgendades kindlustustingimuste nr R100/2011 p 8.1.2 a), mille kohaselt peab kindlustushüvitise saamiseks reisi ärajäämise põhjuseks olema vahetult enne reisi algust toimunud kindlustatud isiku ootamatu ja äge haigestumine, mõistliku isiku positsioonist lähtudes, ei saa pidada ootamatuks haigestumiseks operatsiooni, mille toimumise aja osas sai hageja ise kaasa rääkida. Lähtudes eelnevast asub kohus seisukohale, et reisi ärajäämise põhjuseks ei olnud ootamatu ja äge haigestumine kindlustingimuste 8.1.2. a) mõttes, seega tegu ei ole kindlustusjuhtumiga ning kostjal puudub kohustus hageja ärajäänud reisikulusid summas 824 eurot hagejale hüvitada.
26.VÕS § 39 lg 1 kohaselt tuleb tüüptingimust tõlgendada nii, nagu teise lepingupoolega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi ning kahtluse korral tuleb tõlgendada tüüptingimust tingimuse kasutaja kahjuks. Puudub vaidlus, et kindlustustingimuste nr R100/2011 p 8.1.2 a) näol on tegu tüüptingimusega VÕS § 35 lg 1 tähenduses. VÕS § 39 lg-st 1 lähtudes tuleb tüüptingimust tõlgendada objektiivselt lepingu teiseks pooleks oleva n-ö mõistliku isiku, st selle lepingupoolega sarnase mõistliku isiku, kelle suhtes tüüptingimust kasutati, seisukohalt ning kahtluse korral tuleb tüüptingimust tõlgendada tüüptingimuse kasutaja kahjuks, kes lepingutingimuse eelneva väljatöötajana kannab ka lepingutingimuse tõlgendamisega seotud riske (vt ka Riigikohtu 11. juuni 2007 otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-64-07, p 12; 28. veebruari 2007 otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-1-07, p 34 ja 5. detsembri 2005 otsus tsiviilasjas nr 3-2-1-140-05 (RT III 2005, 44, 436), p 12). Kohus ei nõustu aga hageja käsitlusega, et eriteadmisteta isikule on arusaadav, et ootamatult ja ettenägematult ilmnenud vajadus operatsiooni järele on sisuliselt sama, mis ootamatu ja ettenägematu haigestumine. Esiteks ei olnud käesoleval juhul tegu ootamatult ja ettenägematult ilmnenud vajadusega operatsiooni järele ja teiseks hageja pidi arvestama, et peale tõsist vigastust ja operatsiooni võivad tekkida tüsistused. Seda eriti olukorras, kus hageja on juba haiglast välja saades kukkunud kodus 03.06.2015 ja pöördunud uuesti arsti poole 04.06.2016 ning on selle tagajärjel hospitaliseeritud uuesti kuni 10.06.2015, peale mida on suunatud taastusravi osakonda (tl 75). Seega kohtu hinnangul ei saa lepingupoolega sarnaselt mõistlik inimene mõista olukorda, kus peale tõsist vigastust ja operatsiooni, määratakse plaaniline operatsioon, ootamatu ja ettenägematu haigusena. Lepingupoolega sarnaselt mõtlev isik oleks pidanud aru saama, et võib tekkida vajadus uueks operatsiooniks.
27.Kohus nõustub ka kostja seisukohaga, et kui isegi 11.08.2015 operatsiooni puhul oleks tegemist kindlustusjuhtumiga, siis vabaneks kostja kindlustuslepingu täitmise kohustusest VÕS § 445 lg 1 alusel. VÕS § 445 lg 1 sätestab, et kui kindlustusvõtja rikub käesoleva seaduse §-s 443 sätestatud kohustust, vabaneb kindlustusandja kindlustuslepingu täitmise kohustusest, kui kindlustusjuhtum toimub pärast ühe kuu möödumist ajast, mil kindlustusandja oleks pidanud teate
kätte saama, välja arvatud juhul, kui ta teadis ajal, mil ta oleks pidanud teate kätte saama, kindlustusriski võimalikkuse suurenemisest või pidi seda teadma. VÕS § 443 alusel kindlustusvõtja peab kindlustusriski võimalikkuse suurenemisest viivitamata kindlustusandjale teatama, välja arvatud juhul, kui kindlustusriski võimalikkuse suurenemise põhjustas üldiselt teadaolev asjaolu, mis ei mõjuta üksnes selle kindlustusvõtja kindlustusriski. Kohus on seisukohal, et vahetult enne reisi planeerimist toimunud vigastus ja haiglaravi on muudatused, mis võivad mõjutada kindlustusriski suurenemist. Raske vigastus ja operatsioon ei ole üldiselt teadaolevad asjaolud, mis ei suurenda kindlustusriski, mille puhul ei peaks kindlustusandjat teavitama. Puudub vaidlus, et hageja broneeris reisi 03.06.2015, samal päeval, mil hageja lahkus haiglast ning juba samal päeval hageja kukkus kodus ja hospitaliseeriti uuesti kuni 10.06.2015 haiglasse. Seega pidi olema hagejale teada, et hagejal esinev vigastus võib suurendada kindlustusriski ja võib olla takistuseks reisile minemiseks. Kohus nõustub kostjaga, et hageja oleks pidanud kostjat teavitama pärast reisi broneerimist, et reistõrke risk on oluliselt suurenenud.
28.Eeltoodust tuleevalt jäta kohus hagi rahuldamata.
29.Kõik kohtuotsuses käsitlemata menetlusosaliste väited ja esitatud tõendid hagiavalduse läbivaatamisel kohtu arvates tähtsust ei oma ja seetõttu kohus neid lahendis ei käsitle. Menetluskulud
30.Tsiviilasja hind on tulenevalt hagi esitamisel kehtinud TsMS § 124, § 133 lg 1 ja 2 alusel 889,92 eurot.
31.TsMS § 173 lg 1 kohaselt märgib asja menetlenud kohus kohtuotsuses menetluskulude jaotuse menetlusosaliste vahel. TsMS § 162 lg 1 kohaselt hagimenetluse kulud kannab pool, kelle kahjuks otsus tehti. Kuna kohus jättis hagi rahuldamata, tuleb menetluskulud jätta täies ulatuses hageja kanda. Menetluskulude rahalise suuruse määrab kohus kindlaks mõistliku aja jooksul peale kohtulahendi jõustumist tulenevalt TsMS § 177 lg 1 p 2 ja lg 2. /allkirjastatud digitaalselt/ Nele Seping kohtunik
Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.