Võlaõigus › Kindlustuslepingud - Hagid kindlustusandja vastu

sisemise külgsideme ja sisemise meniski rebendi. 11.02.2010 opereeriti hagejat ja teostati põlve eesmise ristatisideme plastika (põlvekedra kõõluse autotransplantatsioon ja sisemise liigesemeniski eemaldus). 05.02.2010 teatas hageja kindlustusjuhtumist kostjale. 07.02.2010 teatas kostja hagejale, et ei hüvita operatsiooni kulusid. Hageja teostas operatsiooni enda kulul. Hagejaga suhtles Šveitsis kostja partner SOS International a/s. 01.03.2010 hüvitas kostja hagejale vältimatu arstiabi kulud 7125,55 krooni, 09.04.2010 hageja ja ta abikaasa transpordikulud 22 048,55 krooni. 20.07.2010 teatas kostja hagejale otsusest mitte hüvitada 11.02.2010 operatsiooni kulusid. 23.11.2010 esitas hageja Harju Maakohtule hagi kostja vastu kindlustushüvitise 34 035,25 eurot (45 759,55 Šveitsi franki), 21.07.-23.11.2010 sissenõutavaks muutunud viivise 365,57 eurot (5 719,94 Šveitsi franki) saamiseks ja viivise nõudes 0,1% päevas põhinõudelt alates 24.11.2010 kuni põhinõude täitmiseni ning menetluskulude väljamõistmiseks. 11.02.2010 operatsioon oli vältimatu arstiabi, mille kulud kuuluvad kindlustuslepingu alusel hüvitamisele. Hageja vahetult üle vaadanud dr. J-L R on 10.02.2010 aruandes leidnud, et patsiendi transportimine oleks seotud suurte riskidega (veenipõletik) ja seetõttu rangelt mittesoovitatav. Lepingust tulenevalt tuleb hinnata, kas vigastus oleks olnud ravitav ilma operatsioonita. Šveitsis teostatud operatsioon ei olnud mõistlikult välditav, vigastusest paranemine ilma operatsioonita ei olnud võimalik. „Vältimatu arstiabi“ mõiste sisustamiseks ei sobi avalik-õigusliku tervishoiuteenuse korraldamise seaduse (TTKS) § 5, kuna mõisted ei kattu. Operatsiooniga ravitud tervisekahjustuse algpõhjus oli reisil aset leidnud kukkumine ning selline risk on lepinguga kindlustatud. Lisaks dr. J-L R koostatud dokumentidele tõendab operatsiooni vajalikkust ka dotsent A. T arvamus. Kindlustuslepingu punkt, mille järgi kuuluvad hüvitamisele üksnes kulud vältimatule arstiabile, on tühine VÕS § 42 lg-te 1 ja 2 alusel. Reisikindlustuse sõlmimisel eeldab kindlustatu, et välisreisil olles õnnetusjuhtumi esinemise korral hüvitatakse tema ravikulud välismaal, mitte ei hakata hindama seda, kas oleks mõeldav patsient kulude minimeerimiseks enne opereerimist koju toimetada. Lepingu eesmärk on välismaal ootamatult tekkida võivate ravikulude vältimine. Eeltoodud tingimus muudab selle eesmärgi täitmise küsitavaks. Hageja sai aru, et õnnetusjuhtumi korral ei pea kaaluma, kas teha operatsioon kohapeal või sõita tagasi. Hageja partneri SOS International a/s-i juures ei leidunud inimest, kes oleks olnud võimeline hagejaga vene või prantsuse keeles suhtlema. Suheldi läbi teiste isikute inglise keeles. Erihariduseta isikuna ei osanud hageja ette näha, et operatsioonikulu ei hüvitata. Samuti on VÕS § 451 tulenevalt tühine tingimus, mis piirab viivise maksimaalse summa 10%le kindlustushüvitisest. Kostja ei ole tõendanud, et 11.02.2010 operatsioon oleks olnud välditav. Kostja poolt esitatud dr. T Ki ja dr. Wi S arvamused ei ole usaldusväärsed. Arvamused on koostatud patsienti reaalselt nägemata, kuigi iga vigastus on meditsiinis unikaalne. Sarnaselt kostjale omistab dr. T. K sõnale „vältimatu“ ebaõige tähenduse. Hageja transportimise kohta ei ole arvamust antud. Dr. W. S arvamus on koostatud 7 kuud pärast õnnetust ja teistelt arstidelt kuuldu põhjal. Hageja peab usaldusväärsemaks dr. J.-L. R arvamust, mille järgi oli operatsioon vajalik ja hageja transportimine ohtlik. Kostja seisukoht

võimalik otseselt üle kanda lepingusättele, võimaldab see siiski konkretiseerida meditsiinivaldkonnas kasutatava termini sisu. Nimetatud sätte kohaselt vältimatu abi on tervishoiuteenus, mida tervishoiutöötaja osutab olukorras, kus abi edasilükkamine või selle andmata jätmine võib põhjustada abivajaja surma või püsiva tervisekahjustuse. Seega mõistetakse vältimatu tervishoiuteenuse all meditsiinilisi protseduure, mida ei ole võimalik jätta viivitamatult teostamata ilma ohuta patsiendi surma või püsiva tervisekahjustuse esinemiseks. Arvestades, et kindlustuslepingu üldtingimused on välja töötatud eelkõige Eesti Vabariigi olusid silmas pidades, on üldtingimustes silmas peetud eeltoodud tunnuseid. Reisikindlustuslepingu nr RK0805011AMP alusel hüvitamisele kuuluvad „vältimatud arstiabi“ kulud peavad vastama kirjeldatud tunnustele. Antud juhul 11.02.2010 operatsioon sellele ei vasta. Kohus pidas võimalikuks lähtuda kostja esitatud arstide arvamustest, hoolimata sellest, et need on koostatud patsienti nägemata. Tervishoiuteenuse osutamisel üldiselt käibel oleva dokumenteerimiskohustuse tõttu on arvamuste aluseks olnud dokumentides olnud piisavalt informatsiooni, et hinnata hageja tervisekahjustuste täpset iseloomu. Muuhulgas on arstidel olnud võimalus uurida MRI uuringu tulemusi (I tlk 107, tõlge 108-109), mis võimaldab uurida vigastuste täpset iseloomu vahetult pärast selle tekkimist. Dr. M. M arvamusest (I tlk 159) nähtub, et 11.02.2010 operatsioon oli vajalik hageja vigastuse raviks, kuid operatsiooni ei olnud vajadus teostada viivitamatult pärast õnnetust ja Šveitsis. Arvamuse kohaselt on tavapärane sarnaste operatsioonide teostamine mitmete kuude möödumisel vigastuse tekkimisest. Sama kinnitavad Dr. T. K, dr. A. K ja dr. W. S arvamused. Dr. J.-L. R arvamuses kirjeldatud motiivid (suur valu, liikumisraskused) ei tähenda, et operatsioon oleks olnud viivitamatult vajalik (I tlk 33, tõlge 34). Valu ning liikumisraskused on jalavigastustega kaasnevad tavapärased sümptomid ning ei seostu üheselt ohuga elule või püsivale tervisekahjustusele. Operatsiooni ei muuda viivitamatult vajalikuks ning seega „vältimatuks arstiabiks“ Dr. J.-L. R arvamuses kirjeldatud hageja transportimisel tekkiv oht. Dr. T. K, dr. A. K ja dr. M. M arvamustega on tõendatud, et operatsioon ei vähendanud ohtu hageja tervisele transpordi jooksul, vaid vastupidi võis operatsioonijärgne transport olla hageja tervisele ohtlikum. Arvestades eelnevat, ei olnud 11.02.2010 operatsioon „vältimatu arstiabi“ reisikindlustuslepingu nr RK0805011AMP mõistes. Eeltoodut seisukohta ei mõjuta dotsent A.T kirjalik tõend hageja läbivaatusest 25.03.2010 (I tlk 138). Vaidlus ei ole selles, et operatsiooni tegemine oli hagejale vajalik ja et operatsioon õnnestus. Hageja on leidnud, et kostja tüüptingimused, mis käsitlevad „vältimatut arstiabi“ ning viivise piirangut, on tühised. Kohus nõustus kostja põhjendustega, et VÕS § 451 mõtteks ei ole välistada igasugune viivist puudutavate kokkulepete tühisus. Oleks ebamõistlik, kui kindlustuslepingu alusel kuuluks hüvitamisele igasugune ja täpsemalt määratlemata reisi kestel tekkinud ravikulu. Lähtudes kindlustuslepingu spetsiifikast, mille kohaselt üks isik võtab tasu eest kanda teise isiku riski, peavad need riskid (ravikulu) olema täpselt määratletavad. Lepingut sõlmides peab pooltel olema võimalus kaaluda omapoolse (kindlustussumma väljamaksmise tõenäosuse) ja vastusoorituse (kindlustusmaksete tasumise) vahekorda. See eeldab riskide täpset määratlust lepingus. Asjakohane ei ole hageja väide, et tema arusaamise kohaselt kattis leping ka operatsiooni kulud – enne operatsiooni teatas kostja hagejale, et ta ei hüvita neid kulusid. Samas möönis kohus, et pooltel oli suhtlusprobleeme. Hageja selgitustest ilmneb, et ta ei valda inglise keelt, kuid kogu suhtlus toimus kindlustusvõtja esindajaga Šveitsis inglise keeles. Selguse ja üheselt mõistetavuse huvides ning arvestades, et kindlustatu on reeglina eriteadmisteta isik, võiks kindlustuslepingus olla pikemalt lahti seletatud kindlustusandja poolt hüvitatavate summade olemus. Samuti võiks lepingust nähtuda poolte suhtluskeel kindlustusjuhtumi saabumise korral väljaspool Eestit. Probleemid võisid paljuski olla põhjustatud vastastikusest keelebarjäärist.

Kohus leidis, et operatsioonikulud ei kuulu kostja poolt hüvitamisele. Põhinõude rahuldamata jätmisel ei käsitlenud kohus viivisenõudega seonduvat. Kohus jättis hagi rahuldamata ja TsMS § 162 lg 1 ja 2 järgi menetluskulud hageja kanda. Apellatsioonkaebus

suuri ravikulusid või lasta end opereerida kohapeal. Reisikindlustuslepingu mõte kindlustatu jaoks on kindlustunde saavutamine selles osas, et kui toimub kindlustuslepinguga kaetud kindlustusjuhtum, siis sellega seoses tekkivad kulud hüvitatakse. VÕS § 29 sätestab lepingu tõlgendamise reeglid. VÕS § 29 lg 4 sätestab, et kui lepingupoolte ühist tegelikku tahet ei saa kindlaks teha, tõlgendatakse lepingut nii, nagu lepingupooltega sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel pidi mõistma. On vaevalt usutav, et õigus- ja meditsiiniteadmisi mitteomav hageja, kes oli kindlustuslepingu sõlmimisel pealegi tarbija VÕS § 34 tähenduses, mõistis kindlustuslepingu tüüptingimust „vältimatu arstiabi" selliselt, nagu seda on käesolevas kohtumenetluses sisustanud kostja ja maakohus. Kostja sai reisikindlustuslepingust aru, et reisil tekkiva õnnetusega seotud ravikulud, mis on vajalikud tema paranemiseks, kindlustusandja hüvitab. Lähtudes tüüptingimuse „vältimatu arstiabi" tõlgendusest, nagu pakuvad välja kostja ja maakohus, oleks see tingimus tüüptingimusena tühine tulenevalt VÕS § 42 lg-tes 1 ja 3 sätestatust. Tuleb arvestada, millises olukorras hageja faktiliselt oli pärast kindlustusjuhtumi toimumist. Teda vahetult raviv arst dr J-L. R kinnitas talle, et tema transportimine on rangelt ebasoovitav ja teda on vajalik opereerida. Iga mõistlik reisikindlustust omav isik eeldab sellises olukorras, et tema kindlustusleping katab kulud, mida teda raviv arst peab tema kindlustusjuhtumi tagajärjel tekkinud vigastuste ravimiseks vajalikuks. Kohus on lähtunud üksnes kostja esitatud arstide arvamustest ja jätnud hageja esitatud arstide arvamused tähelepanuta. Seejuures on oluline, et ainus arst, kes hageja vigastusi vahetult nägi ja ravis, on J-L. R. Ükski arstidest, kelle arvamused kostja esitas, ei ole hageja vigastusi vahetult diagnoosinud ega näinud. Maakohtul oleks tulnud tõendite objektiivse hindamise korral teha teistsugune otsus ja hagi rahuldada. Põhinõude rahuldamisel kuulub rahuldamisele ka hageja viivisenõue. Kostja kohustus kogu kindlustushüvitis välja maksta muutus sissenõutavaks hiljemalt 20.07.2010, kui kostja tegi otsuse hagejale kahju hüvitamata jätmise kohta. Kindlustuslepingu üldtingimuste p 18.7 kohaselt, et kui kindlustusandja viivitab kindlustushüvitise väljamaksmisega, on ta kohustatud maksma kindlustushüvitist saama õigustatud isiku nõudmisel viivist 0,1% makstavast hüvitisest iga viivitatud päeva kohta, kuid kokku mitte üle 10% väljamaksmisele kuuluvast kindlustushüvitisest. Viidatud lepingutingimus on osas, millega piiratakse maksimaalselt kindlustusandja poolt tasumisele kuuluvat viivisesummat, VÕS § 451 järgi tühine. Arvestades kindlustusjuhtumi toimumisest möödunud aega, ei kataks 10% viivis hageja jaoks isegi seadusjärgset viivist samalt summalt. Hageja palub välja mõista kostjalt viivise kindlustushüvitiselt 34 035,25 eurot arvestusega 0,1% iga viivitatud päeva kohta alates 21.07.2010. 23.11.2010 seisuga oli kostja viivituses 125 päeva ja viivis on 4254,41 eurot (34 035,25 x 0,l% x l25). Vastavalt TsMS §-le 367 taotleb kostjalt ka veel sissenõutavaks muutumata viivise väljamõistmist. Kostja vastus apellatsioonkaebusele

TsMS § 652 lg 1 p 1 kohaselt võtab ringkonnakohus apellatsioonkaebuse läbivaatamisel aluseks esimese astme kohtus tuvastatud faktilised asjaolud niivõrd, kuivõrd puudub kahtlus vastavate faktiliste asjaolude tõendamise menetluse või protokolli õiguspärasuse või ebapiisava ulatuse kohta ning ringkonnakohus ei pea nimetatud asjaolude uut tuvastamist vajalikuks. TsMS § 230 lg 1 esimese lause kohaselt peab kumbki pool hagimenetluses tõendama neid asjaolusid, millele tuginevad tema nõuded ja vastuväited, kui seadusest ei tulene teisiti. Vaidlust ei ole selles, et Swedbank AS ja kostja sõlmisid reisikindlustuslepingu, mille kohaselt oli kindlustatuks hageja. 01.02.2010 toimus kindlustusjuhtum, milleks oli hagejaga suusatades toimunud õnnestus. Vaidluse all ei ole hagejal olnud vigastuste iseloom ja ulatus ning, et hagejal tekkisid vigastuse ravimiseks Šveitsis kulud 45 759,55 šveitsi franki ehk 34 035 eurot 25 senti. Hagejale teostati 11.02.2010 operatsioon, millega seotud kulutusi kostja ei hüvitanud põhjendusel, et tegemist ei olnud kuluga vältimatule arstiabile. Kindlustuslepingu üldtingimuste kohaselt hüvitatakse kindlustatud isikule ravikuludest mh kulutused vältimatule arstiabile. Keskseks küsimuseks antud vaidluse puhul oli mõiste „vältimatu arstiabi“ tõlgendamine. Ringkonnakohus nõustub maakohtuga, et tavakeeles tähendab „vältimatu abi“ sellist abi, mida on vajalik antud ajas ja ruumis osutada ning et 11.02.2010 operatsioon ei olnud „vältimatu arstiabi“, mis kuuluks kostja poolt hüvitamisele. Nõustuda tuleb vastustajaga, kes apellatsioonkaebuse vastuse p-s 2.2 on märkinud, et apellandi tõlgendus „vältimatu arstiabi“ mõistele tähendaks, et kõik tervishoiuteenused oleks vältimatu arstiabi, sest peaaegu kõik tervishoiuteenused osutatakse seetõttu, et nende järele on vajadus ning see vajadus ei möödu niisama. Seda kindlustuslepingu punkti, et kostja hüvitab vaid vältimatu arstiabi kulu, tuleb tõlgendada koosmõjus teiste lepingu punktidega. Vastustaja on selgitanud, et kindlustuslepingu kohaselt katab kindlustusandja vigastatu kodumaale toimetamise kulud, kui vigastatu tervislik seisund seda võimaldab ja kui kohalik ravi on kodumaisest oluliselt kallim. Vaidlust ei ole, et apellandi tervislik seisund võimaldas teda transportida nii enne kui pärast operatsiooni. Põlve operatsiooni hinnad on kordades erinevad, millise võrdluse on vastustaja apellatsioonkaebuse vastuse p-s 2.3 välja toonud (Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu § 46 kohaselt maksab põlveoperatsioon ilma kaasuvate haigusteta 663,66 eurot ja muud samal ajal osutatavad tervishoiuteenused ei tohi ületada 1428,62 eurot, seega kokku ca 2000 eurot, mis on ca 17 korda vähem, kui sama operatsiooni maksumus apellandi väitel Šveitsis. Maakohus on otsuses käsitlenud kõiki poolte seisukohti ja selgitanud nõutava põhjalikkusega, miks tuleb nõue jätta rahuldamata. Nõustuda ei saa apellandiga selles, et maakohus hindas tõendeid ühekülgselt ja on jätnud hageja poolt esitatud tõendid arvestamata. Ringkonnakohus ei tuvastanud TsMS § 232 lg 1 nõuete rikkumist. Ühelgi tõendil ei ole ette kindlaksmääratud jõudu. Arvestamata ei saa jätta, et hagejale oli enne operatsioonile minekut teada, et kostja ei hüvita operatsiooni kulu. Apellandi väide, mille kohaselt oli tegemist kostja subjektiivse otsusega, ei ole õige, vaid otsustamisele oli kaasatud dr. S, kes konsulteeris hageja raviarstidega. Maakohus on õigesti leidnud, et dr. S arvamus, mille kohaselt ei vaja selline vigastus erakorralist operatsiooni, s.t et tegemist ei ole vältimatut ravi vajava vigastusega, on kooskõlas ka teiste asjas kogutud meditsiiniala tõenditega. Sellele vaatamata otsustas hageja operatsiooni kasuks. Apellant on kaebuses väitnud, et kindlustuslepingut tuleb tõlgendada, lähtudes hageja poolt lepingu sõlmimisel tehtud eeldustest. Hageja ei olnud oma eeldusi kindlustuslepingu

sõlmimisel väljendanud, või vähemalt seda väitnud ega kohtus tõendeid selle kohta esitanud. Seega tuli hageja tegelikku tahet tõlgendada TsÜS § 75 lg 1 lause 2 kohaselt, st nagu tahteavalduse saajaga sarnane mõistlik isik seda samadel asjaoludel mõistma pidi. Ekslik on kaebuse väide, mille kohaselt on kostja hakanud pärast kindlustusjuhtumit lepingu tingimusi tagantjärele tõlgendama. Kuna vaidlust ei ole selles, et hagejale teatati enne operatsioonile minekut, et kostja ei hüvita operatsiooni kulu, ei saa väita, et kostja on tingimusi hakanud tagantjärele endale sobivalt tõlgendama. Reisikindlustuslepingu eesmärgiks ei ole igasuguste kulutuste hüvitamine, nagu apellant ekslikult leiab, vaid ainult lepingus kokkulepitud kulutuste hüvitamine. Kindlustuskaitse sai hageja American Express krediitkaardi kasutamisega automaatselt ning nõustuda saab kostjaga, et seetõttu on ka väheusutav, et hageja omas mingeid eeldusi kindlustuse suhtes ja et ta selliseid eeldusi kostjale väljendas. Lepingu eesmärgiks on tagada isikule kindlus, et reisi ajal tekkinud terviseprobleemide korral saab ta vältimatult vajalikku abi kohapeal ning ta toimetatakse vajadusel tagasi Eestisse, kus jätkub tema ravi tavalises korras. Nõustuda tuleb vastustajaga, et lepingu eesmärgiks ei ole inimese panemine paremasse olukorda, võrreldes sellega, kui ta ei läheks reisile. Kuna maakohus jättis hageja põhinõude rahuldamata, ei käsitlenud ta viivisenõuet, millega ei ole rikutud TsMS § 436 lg-1 otsuse seaduslikkuse ja põhjendatuse nõuet. Kostja kindlustuslepingu üldtingimuste p 18.7 sätestab, et kui kindlustusandja viivitab kindlustushüvitise väljamaksmisega, on ta kohustatud maksma viivist 0,1% makstavast hüvitisest iga viivitatud päeva kohta, kuid kokku mitte üle 10% väljamaksmisele kuuluvast kindlustushüvitisest. Ringkonnakohtu hinnangul ei ole nimetatud 10% piirang VÕS § 451 sätestatust tühine. VÕS 451 kohaselt on tühised need kokkulepped, mille kohaselt üldse ei tule viivist maksta, mitte aga need kokkulepped, mis kehtestavad viivise summale maksimaalmäära. Arvestada tuleb, et pooled olid kokku leppinud seaduses sätestatud määrast kõrgemas viivisemääras 0,1% päevas ja need kokkulepped on omavahel seotud. Menetluskulude jaotus

Ulvi Loonurm

Mare Merimaa

Tiit Kollom

RIIGIKOHUS

TSIVIILKOLLEEGIUM

KOHTUOTSUS

Eesti Vabariigi nimel Kohtuasja number

3-2-1-178-12

Otsuse kuupäev

Tartu, 6. veebruar 2013. a

Kohtukoosseis

Eesistuja Ants Kull, liikmed Villu Kõve ja Tambet Tampuu

Kohtuasi

A S hagi Swedbank P&C Insurance AS-i vastu 34 035 euro 25 sendi ja viivise väljamõistmiseks

Vaidlustatud kohtulahend

Tallinna Ringkonnakohtu 22. juuni 2012. a otsus tsiviilasjas nr 2-10-58732

Kaebuse esitaja ja kaebuse liik Tsiviilasja hind Riigikohtus

A S kassatsioonkaebus

Menetlusosalised ja nende esindajad Riigikohtus

Hageja A S, esindaja vandeadvokaat Alar Urm

34 035 eurot 25 senti

Kostja Swedbank P&C Insurance AS (varasem ärinimi Swedbank Varakindlustus aktsiaselts) (registrikood 11269248), esindaja vandeadvokaat Ants Nõmper Asja läbivaatamise kuupäev

7. jaanuar 2013. a, kirjalik menetlus

RESOLUTSIOON

Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.