Sotsiaalõigus › Meditsiiniõigus (sh ravikindlustus)

3-24-1160 peatada vaidlustatud määruse § 41 lg 2 p 8 ja § 82 lg 11 kehtivus kuni haldusasjas kohtuotsuse jõustumiseni; keelata Vabariigi Valitsuse poolt ravikindlustuse seaduse (RaKS) § 30 lg 1 ja § 331 lg 1 alusel kehtestatavas uues „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus“ koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamise piirangu rakendamine üldhaiglate suhtes kuni haldusasjas kohtuotsuse jõustumiseni; alternatiivselt peatada iga Vabariigi Valitsuse poolt RaKS § 30 lg 1 ja § 331 lg 1 alusel kehtestatava „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ kehtivus osas, millega see välistab alates 01.07.2024 koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamise ja seega osutamise üldhaiglates; alternatiivselt kohaldada muud kaebaja õiguste ja huvide kaitseks sobivat esialgse õiguskaitse abinõu, mis võimaldab Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu alusel alates 01.07.2024 koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamist ja seega osutamist üldhaiglates. Vabariigi Valitsuse 25.03.2024 määruse nr 17 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 41 lg 2 p 8 ja § 82 lg 11 välistavad koosmõjus tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 22 lg-ga 4 ja Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määruse nr 105 „Haiglavõrgu arengukava“ §-ga 2 alates 01.07.2024 kaebajal Tervisekassaga nende raviteenuste, mille rahastamist Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu ette ei näe, rahastamise lepingute sõlmimise. Faktiliselt tähendab see juba kohtumenetluse ajal vaidlusaluste tervishoiuteenuste osutamise (20 patsienti poole aasta jooksul) lõpetamist Kuressaare haiglas, mis on üldhaigla. Tervishoiuteenuse osutajate vahel valikut tehes on patsiendi jaoks suure tähtsusega asjaolu, kas riik rahastab neid teenuseid selles haiglas. Planeeritud operatsioonid tuleb tühistada ja patsientidel broneerida vastuvõtud mujal. Südamestimulaatoritega seotud tervishoiuteenuste rahastamise lõppemine tähendab ka seda, et kaebajal ei ole võimalik hoida kvalifitseeritud personali. Isegi kui nende tervishoiuteenuste osutamise eest saadav raha moodustab väikese osa kaebaja ravi rahastamise lepingu mahust, tähendab see ühe tegevuse kõrvaldamist ja käibe langust. Haiglate jaoks on praktikas isegi 1– 2% suurune käibelangus märkimisväärne. Kardioloogi töölt lahkumisega kaotab haigla ka tema vastuvõtu tulu. Juhul kui südamestimulaatorite rahastamine lõpetatakse juba kohtumenetluse ajal, jääb kaebuse eesmärk saavutamata ja kaebaja õigusi ei ole võimalik kohtuotsusega kaitsta. Selleks ajaks on patsiendid eeldatavasti mujal juba broneerinud vastuvõtu- ja operatsiooniajad ning südamestimulaatorite paigaldamisega tegelev kardioloog ja tema meeskonnaliikmed töötavad uutes tervishoiuasutustes. Tervisekassa ja Vabariigi Valitsus ei ole ratsionaalselt kaalunud Kuressaare Haigla õigusi ja huve ega selgitanud välja asjas tähtsust omavaid asjaolusid, sh on uurimata ja kontrollimata jäänud erialaseltsi tehtud ettepanek ja seisukohad, mis võisid olla kallutatud. Kuna Eestis ei ole teist südamestimulaatorite paigaldamise ja installeerimisega tegelevat üldhaiglat, pidi Vabariigi Valitsusele olema äratuntav vaidlustatud rakendustingimusega kaasnev mõju kaebaja õigustele ja huvidele. Kaebajat ei ole aga ära kuulatud. Menetlus toimus selgelt puudulikult. Vastustaja on asunud kohtumenetluses esitama uusi põhjendusi. Puudub eksperthinnang ja mõju-uuring. Sisuliselt on asi otsustatud vaid erialaseltsi liikmete hinnangu põhjal, mis aga on vastuolus Euroopa praktikaga ning teadusliku konsensusega tüsistuste raporteerimisel. Südamestimulaatorite operatsioonid Kuressaare Haiglas on ohutud, varasemalt ei ole algatatud järelevalvemenetlust ning 2023. aasta suvel valminud kliinilises auditis ei tehtud ühtegi ettepanekut vaidlusaluste operatsioonide tegemise õiguse piiramiseks või äravõtmiseks. Alates südamestimulaatorite paigaldamisega seotud teenuste osutamise alustamisest ei ole Kuressaare Haiglas esinenud ühtki tõsist tüsistust. Südamestimulaatorite paigaldamine on päevaravi protseduur, mis viitab, et tegemist ei ole kõrge riskiga 2(10)

3-24-1160 protseduuriga. Kõrge riskiga protseduure tehakse statsionaarselt. Piiratud avalikule ressursile ligipääsul osadele tervishoiuteenuse osutajatele eelise loomine riivab samalaadsetest eelistest huvitatud teiste isikute ettevõtlusvabadust. Riik on alates 2021. aastast südamestimulaatorite paigaldamist rahastanud ja asjaolud ei ole vahepeal muutunud. Kesk- ja piirkondlike haiglate eelistamine tähendab turumoonutust. Esialgse õiguskaitse kohaldamine on avalikes huvides. Kohtumenetluse ajaks on oluline tagada patsientidele järjepidev raviprotsess ja see, et asjaomased tervishoiuteenused oleksid inimestele kättesaadavad võimalikult kodu lähedal. Kõnealuse tervishoiuteenuse osutamise lõpetamine tähendab, et lähima poole aasta jooksul saavad kahjustada 20 patsiendi huvid. E-konsultatsioon ja südamestimulaatorite paigaldamine ei ole võrreldavad. Oluline on ka Saaremaa eraldatus mandrist. Elukohast kaugele jäävas haiglas kardioloogi külastamine on majanduslikult kulukas. Südamestimulaatorite paigaldamine Kuressaare Haiglas on ohutu ja täidetud on kõik nõuded tervishoiuteenuse osutamiseks – tagatud on pidev erakorralise meditsiini arsti vastuvõtt ja III astme intensiivravi, perikardi- ja pleurapunktsiooni, ajutise kardiostimulatsiooni võimekus, ööpäev ringi on võimalik hinnata südamefunktsiooni kompuutertomograafiga, olemas on väljaõppinud meeskond.

Vabariigi Valitsus ja Tervisekassa palusid jätta esialgse õiguskaitse taotluse rahuldamata.

Kaebaja ei ole välja toonud ülekaalukaid huvisid või ülemäärast õiguste rikkumist, mis esialgse kaasneksid õiguskaitse kohaldamata jätmisega ning mis kaaluksid üles avalikud huvid ja kolmandate isikute elu ja tervise kaitse vajaduse. Samuti ei ole kaebaja esitanud argumenti, et kaebajale tekib pöördumatu kahju. Südamestimulaatorite paigaldamise rahastuse lõppemisel ei teki olukorda, kus kaebaja õigused kahjustuksid pöördumatus suunas. Kaebajal on statsionaarse ja ambulatoorse kardioloogia tegevusluba, mistõttu kardioloogiliste teenuste osutamine Kuressaares ei lõpe. Kardioloogia tervishoiuteenusena on laiem kui ühe spetsiifilise invasiivse protseduuri tegemine. Riik on näinud ette teenuste paketi, mida üldhaigla peab osutama oma teeninduspiirkonna elanikele ning statsionaarne kardioloogia nende hulka ei kuulu. Tervisekassa tasutavad tervishoiuteenused ei ole majanduslikku laadi ning nende teenuste osutamist ei saa lugeda ettevõtluseks. Tegemist on riigi tagatud teenusega, mille peamine eesmärk ei ole äriline huvi ega kasumi teenimine. Kaebuse eduväljavaated on vähesed. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu tuleb tervikuna käsitada õigustloova aktina. Õigustloova akti peale esitatud kaebust ei saa lahendada halduskohus. Vaidlustatud tingimuse seadmise tingivad erinevad asjaolud kogumis – üldhaiglas osutatavate kohustuslike teenuste loetelu, mis on tervishoiupoliitiline otsustuskoht, Tervisekassa eelarvelised võimalused ja erialaseltsi kui meditsiinilise eksperditeadmise kandja sisend ning patsiendiohutus. Tervishoiuteenuste loetelu vastuvõtmisel on järgitud menetlus- ja vorminõudeid. Avalikud huvid kaaluvad üles kaebaja huvid. Südamestimulaatorite paigaldamise protseduur on Kuressaare haiglas üles ehitatud ühe tippspetsialisti tööle. Tagatud ei ole kardioloogilise abi ööpäevaringne kättesaadavus, kuna ükski kaebaja kolmest kardioloogist ei tööta kaebaja juures täiskoormusega. See, et spetsiifilise teenuse osutamiseks on olemas ainult ühe arsti kompetents, ei ole patsiendiohutuse, tervishoiuteenuse kvaliteedi ega ka tervishoiupoliitika lähtekohast jätkusuutlik. Tegemist on ravikindlustuse vahendite ebaotstarbeka kasutamisega. Spetsiifilist kardioloogilist tervishoiuteenust ei saa üles ehitada ainult ühele tippspetsialistile (arsti puhkus, võimalik haigestumine, töölt lahkumine), vaid see nõuab meeskondlikku lähenemist. Komplekssete juhtumite korral vajab patsient mitmeid erinevaid protseduure. Südameprobleemid võivad kiiresti halveneda ja nõuda kiiret sekkumist. Meeskondlik lähenemine tagab, et alati on olemas vajalik personal, kes suudab kiiresti reageerida ja pakkuda 3(10)

3-24-1160 vajalikku abi. Multidistsiplinaarne meeskond suudab paremini ennetada ja lahendada võimalikke komplikatsioone, tagades kõrgema turvalisuse taseme. Patsiendiohutus kui avalik huvi kaalub ülesse ükskõik millised tervishoiuteenuse osutaja ärihuvid. Tervisekassal ega Sotsiaalministeeriumil ei ole vähimatki alust kahelda auditi või erialaühenduse pädevuses või objektiivsuses. Erialaühendustelt arvamuse küsimine on tavapärane praktika. Esialgse õiguskaitse taotluse rahuldamise tagajärjel võimaliku tervisekahju tekkimist patsiendile ei ole võimalik enam tagasi pöörata. Saaremaa inimestele on kardioloogia teenus endiselt kättesaadav Kuressaares ning südamestimulaatorite paigaldus on kättesaadav kesk- ja regionaalhaiglas nagu ka teistes maakondades. Eriarstidel on võimalus teha e-konsultatsioone. Tervishoiuteenuse geograafiline kättesaadavus on küll oluline, kuid see ei tohi tulla patsiendiohutuse ja teenuse kvaliteedi arvelt. Kõik tervishoiuteenused ei pea olema kättesaadavad inimese kodu lähedal, eriti kõrgema riskiga teenused, mis nõuavad spetsialiseeritud meeskonda ja pädevust.

4(10)

3-24-1160 teenuse kättesaadavuse mõningase vähenemise. Sealjuures osutatakse vaidlusaluseid teenuseid nii Pärnus kui ka Tallinnas. Kokkuvõttes jääb esialgse õiguskaitse taotlus rahuldamata, kuivõrd kaebaja õiguskaitsevajadus on vähene, olulises osas on tegemist Vabariigi Valitsuse poliitilise kujundusõiguse ja väga suure kaalutlusruumiga ning oluliseks tuleb pidada ka patsiendiohutust.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS

3-24-1160

Vabariigi Valitsus ja Tervisekassa paluvad jätta määruskaebus rahuldamata.

Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu on õigustloov akt, mille kehtivust ei saa halduskohus peatada esialgse õiguskaitse korras. Õigustloova akti kehtivuse üle saab otsustada ainult Riigikohus põhiseaduslikkuse järelevalve korras. Põhjendamatud on kaebaja etteheited HMS-i rikkumise, sh ära kuulamata jätmise kohta. RaKS alusel on kehtestatud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu menetlemiseks erikord. Riik kaasab esindusorganisatsioonidena erialaseltsid ja Haiglate Liidu. Kaebaja on Haiglate Liidus esindatud. Riik ei saa kõiki subjekte eraldi ära kuulata, arvestades arstide ja haiglate arvu. Enamik kaebaja väiteid tuginevad sellele, et tema haigla käive langeb. HVA-haigla ei tegele ettevõtlusega ning igasugused käibelangused ja võimalikud väited ettevõtluse riive kohta ei ole asjakohased. Vastustaja on nõus halduskohtu arvutustega. Isegi kui möönda ettevõtlusvabaduse riivet, siis 2% käibelangus ei saa olla kuidagi oluline, eriti veel olukorras, kus tegemist on HVAhaiglaga. HVA-haiglate vahel ei ole konkurentsi. Need haiglad peavad üksteist täiendama, moodustades ühise riikliku haiglavõrgu, mis pakub koos kõiki vajalikke teenuseid. Sotsiaalminister on näinud 19.08.2004 määruses nr 103 „Haigla liikide nõuded“ ette HVA-haiglate kohustuslike ja lubatud tervishoiuteenuste loetelu. HVA-haigla ei saa ise otsustada, milliseid kohustuslikke tervishoiuteenuseid osutada, see tuleneb riigi tervishoiupoliitikast ja on sätestatud haigla liikide nõuete määruses. Kohustuslikud ja lubatud teenused on kehtestatud selleks, et tagada nii patsiendiohutus (kõrge ressursivajadusega ja invasiivsed tervishoiuteenused on koondunud) kui ka optimeerida ressursikasutust tervishoius. Seetõttu ongi riik kehtestanud haiglale tulenevalt tema liigist kindla teenuste paketi, mida oma piirkonnas osutada. Haiglavõrgu ülesehitus ja toimimine lähtub põhimõttest, et kõrgtehnoloogilisi, spetsialiseeritud ja personalimahukaid teenuseid osutatakse eelkõige piirkondlikes haiglates ning teatud juhtudel keskhaiglates. Üldhaiglate ülesanne on pakkuda suure teenusemahuga ning sagedamini vajaminevaid kodulähedasi teenuseid. Invasiivkardioloogiat ei saa lugeda kodulähedaseks teenuseks. Kohustuslike ja lubatud teenuste pakett on üldhaiglale teada ja seetõttu peaks haigla eelkõige arendama neid teenuseid, mis on haigla liikidest tulenevad neile kohustuslikud, mitte rajama teenusepakkumist üles ühele spetsiifilisele protseduurile ja konkreetsele eriarstile. Asjaomase pädevusega personal on üks osa teenuspaketist, aga see ei tähenda, et koos arsti liikumisega liiguks ka tervishoiuteenus või protseduur ühest haigla liigist teise. Tervishoiuteenust peab pakkuma haigla tulenevalt oma haigla liigist, mitte see haigla, kes on värvanud tööle ühe tippspetsialisti. Seetõttu ongi ette nähtud haigla liikide nõuded, kus teenust toetab nii taristu, aparatuur, vahendid ja sellekohase pädevusega meeskond. Kaebaja väide, et ühe arsti lahkumisel kaob võimalus südamestimulaatoreid paigaldada, näitab, et selline teenus ei ole jätkusuutlik ega ka patsientidele kindlust loov. Seega on õige riigi põhimõte, kus teatud spetsialiseeritud ja personalimahukad teenused on koondunud suurematesse haiglatesse. Riigi poliitika ei saa seisneda selles, et kõrgtehnoloogilised teenused luuakse sinna, kuhu spetsialist on otsustanud tööle minna. Patsiendiohutuse seisukohast on südamestimulaatorite paigaldamine kõrge riskiga invasiivne protseduur, mida saab teha ainult operatsioonitoa tingimustes koos statsionaarse ravi olemasoluga ja sellekohast pädevust omava meeskonnaga. Seda seisukohta kinnitavad nii tervishoiuteenuse osutamist reguleerivad õigusaktid ja kardioloogia eriala arengukava kui ka kardioloogia erialaseltsi ja Sotsiaalministeeriumi juurde loodud eriarstlike erialade komisjoni esindajad. Kaebaja väide, et teenus ei ole kõrge riskiga ja seda osutatakse päevaravi tingimustes, on patsiendiohutuse seisukohast riskitegur, kuna tegevusloa nõuded päevaravile on teistsugused kui päevakirurgiale.

6(10)

3-24-1160 Saaremaa inimeste tervishoiuteenuste pakett on sarnane teiste Eesti elanike omaga. Teenuse kättesaadavuse tagamisel on lähtutud nii patsiendiohutusest kui ka tervishoiupoliitikast. Ka Hiiumaal või Lõuna-Eestis elavad inimesed võivad sõltuda arstile pääsemisel ühistranspordist.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

3-24-1160 valik määruse kasuks on põhiseaduslikult kaheldav ning valitud akti liigi asjakohatus on selge. Valitsuse määrus tervikuna on üldise regulatiivse sisuga vaatamata sellele, et siinses asjas on vaidlustatud konkreetse teenuse puhul üldhaiglate kohta käiv piirang – samas reguleerib ka see osa määrusest üldiselt kõigi kindlustatud isikute õigusi. Huvitatud isikul on õigus halduskohtus vaidlustada Tervisekassa otsus jätta tervishoiuteenuste eest tasu maksmise kohustus üle võtmata ning taotleda selle vaidluse raames Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu asjaomase sätte põhiseadusevastaseks tunnistamist. Samamoodi on tervishoiuteenuse osutajal võimalik oma väidetavalt rikutud õigusi kaitsta ravi rahastamise lepingu sõlmimisest ning täitmisest tuleneva kohtuasja raames, taotledes määruse asjaomase sätte kohaldamata jätmist (õiguste rikkumise võimalikkuse kohta vt siiski põhjendused allpool). Mõistagi on isikute jaoks sageli kõige lihtsam ja ökonoomsem pöörduda vaidluse lahendamiseks otse halduskohtusse, kuid õigustloovate aktide puhul tuleb arvestada põhiseadusest tulenevat võimude jaotust. Näiteks ei ole isegi Riigikohtul õigust peatada juba jõustunud õigustloova akti kehtivust, mis kinnitab kohtu pädevuse piiratust õigustloovate aktide kehtivuse peatamisel. Õigustloovate aktide üle kontroll on võimalik, kuid seda eraldi menetluskorras. Määruse haldusaktiks kvalifitseerimata jätmine samas ei tähenda tingimata väiksemaid võimalusi saada halduskohtulikku kaitset oma väidetavalt rikutud õigustele. Nimelt on halduskohtule võimalik esitada ka tuvastamis- ja keelamiskaebusi, mille raames saab taotleda asjassepuutuva põhiseadusevastase õigusnormi kohaldamata jätmist. Riigikohtu põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegium märkis 31.10.2022 otsuses asjas nr 5-22-4 (p 80), et halduskohtus on vaidlustatav õigustloova akti rakendamine, sh vajaduse korral ennetavalt (Riigikohtu 25.10.2017 määrus nr 3-17-749/24, p-d 10–11 ja 07.06.2019 otsus nr 3-16-1191/66, p 10.1). Seejuures ei ole seda liiki kaebuse korral kuidagi takistatud esialgse õiguskaitse kohaldamine, vt Riigikohtu 10.11.2023 määrus asjas nr 5-23-29, p 55.

3-24-1160 vastava tegevusloa (RaKS § 36 lg 5, Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määrusega nr 105 kinnitatud haiglavõrgu arengukava § 1 lg 2). Seega moodustavad HVA-arengukava haiglad tervikliku süsteemi, mis võimaldab optimaalselt tagada tervishoiuteenuse kättesaadavuse, kvaliteedi ja Tervisekassa raha efektiivse kasutamise (RaKS § 2 lg 2). HVA-haiglad on avaliku võimu poolt asutatud ja kontrollitud. Nende arvamisega haiglate loetellu on kindlaks määratud nendele ette nähtud ülesanded ja rahastamise kord. Juhul kui haiglat ei oleks HVA-haiglate loetelus, puuduks tal igasugune subjektiivne õigus nõuda enda kohtlemist nende reeglite järgi, mis on ette nähtud HVA-haiglatele. Ta saaks ravi rahastamise lepingu sõlmida vaid siis, kui Tervisekassa otsustaks teatud ravijuhud jätta HVA-haiglatelt tellimata. Kuna HVA-haiglad on riikliku tervishoiusüsteemi lahutamatu osa, ei konkureeri nad omavahel ettevõtlusvabaduse tähenduses. Nad täidavad neid ülesandeid, mida riik tervishoiukorralduse ja -poliitika alusel neile on avalik-õiguslikus korras määranud. Erinevatel haigla liikidel on oma rollid, mis täiendavad ja vastastikku toetavad üksteist, tuginedes pikaajalistele tervishoiupoliitilistele otsustele. Teisisõnu, haigla liigile vastavate ülesannete ja kohustuste panemine on toimunud mitte nendevahelise n-ö turujagamise eesmärgil, vaid tervikliku tervishoiuvõrgu ja -süsteemi loomiseks. Haigla liigile riigi poolt ettenähtud roll hõlmab muu hulgas ka seda, milliseid tervishoiuteenuseid ja millistel tingimustel Tervisekassa eelarvest neile rahastatakse. HVAhaiglatel ei ole mistahes kohtulikult kaitstavat õigust nõuda Tervisekassa jagatava riigieelarvest pärinevat raviraha omavahelist ümberjagamist, sh ühelt haigla liigilt teisele. Sedalaadi otsuste tegemiseks on RaKS-s ette nähtud eraldi menetlusnormid, mis näevad ette asjaomaste isikute ärakuulamise, kuid normid Tervisekassa ressursside jaotamise kohta pole mõeldud kaitsma HVA-haiglate põhiõigusi, vaid avalikke huve (otsuste sisulise põhjendatuse ning RaKS-i põhimõtetega kooskõla tagamine). Haiglal ei ole ka põhiseadusest tulenevat subjektiivset õigust nõuda enda HVA-haiglaks määramist.

9(10)

3-24-1160

10(10)

Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.