Majandushaldusõigus › Tervisekaitse ja toidujärelevalve

3-22-1316 infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende säilitamise tingimused ja kord“ (määrus nr 53) esitatud nõudeid; 5) viivitamata eemaldama ettevõtte kodulehelt teave intravenoossete (IV) ja intramuskulaarsete (IM) protseduuride kohta ning sobilik protseduur broneerida, kuna teenusele suunamine toimub üksnes arsti otsusel; 6) viivitamata hävitama ravimid, mida õendusabiteenuse osutaja käidelda ei tohi vastavalt jäätmeseaduses kehtestatud nõuetele ning hoiduma edaspidi ravimite hankimisest. Ettekirjutuses esitati kokkuvõtlikult järgmised põhjendused: 1) vastustaja viis läbi riikliku järelevalvemenetluse eesmärgiga kontrollida tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) ja selle alusel kehtestatud õigusaktides sätestatud nõuete täitmist. Kaebaja veebilehe andmetel pakutakse klientidele koduõendusteenuse raames erinevaid IV ja IM teraapiaid, mille käigus manustatakse patsientidele vitamiine, mineraale, aminohappeid jm koostisosi; 2) kaebajale väljastati tegevusluba nr L04459 (koduõendusteenus) tegevuskohaga Tõnismägi tn 2, Tallinn. Tegelikkuses tegutseb ettevõte aadressil Laki tn 11b, Tallinn. Lisaks osutatakse tervishoiuteenuseid Katusepapi tn 6, Tallinn asuvas kosmeetikasalongis. Kaebajale väljastati 11.04.2022 taotluse alusel 22.04.2022 tegevusluba nr L05551 (koduõendusteenus) tegevuskohaga Laki tn 11b, Tallinn; 3) kaebaja ei teeninda patsiente saatekirja alusel. Patsiendid valivad/broneerivad ise endale kaebaja veebilehelt sobiva protseduuri ja seejärel õde kogub temalt anamneesi. Õde konsulteerib telefoni teel arstiga, kes teeb kogutud anamneesi alusel otsuse protseduuri sobilikkuse ja vajalikkuse kohta. Tervishoiuteenuse osutamise käigus patsient arstiga ei kohtu. Vereanalüüside puudumisel võtab õde arsti otsuse alusel iseseisvalt uuringumaterjali laboratoorseteks uuringuteks. Seejuures ei ole ükski arsti konsultatsioon ega arsti poolt määratud raviprotseduur ja ravimid patsiendi dokumentides dokumenteeritud. Tervishoiuteenuse osutamise käigus vormistatakse patsientidele paberkandjal blankett, milles märgitakse patsiendi võimalikud allergiad ja kaasuvad haigused, patsiendi võetavad ravimid ja toidulisandid. Protseduurilehele märgitakse teostatud IV ja IM protseduuride andmed, sh manustatud ravimid (puuduvad korrektsed ravimite nimetused) ning patsiendi jälgimise andmed enne ja pärast protseduuri. Patsientidele ei vormistata korrektset õenduslugu vastavalt määruse nr 56/2008 § 1062 lg 1 p-le 3. Kaebaja ei edasta andmeid TIS-i patsientidele osutatud tervishoiuteenuste kohta; 4) kaebaja on rikkunud tervishoiuteenuse osutamise nõudeid (majandustegevuse seadustiku üldosa seaduse (MSÜS) § 29; TTKS § 40 lg 3, § 592 lg 1 p 3; määrus nr 56/2008 § 29 lg 1, § 1062 lg 1 p 3; määrus nr 53 § 2 lg 2 p-d 23 ja 25; sotsiaalministri 13.08.2010. a määrus nr 55 „Iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete õendusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning õendusabiteenuste osutamise tingimused“ (määrus nr 55) § 3 lg 2, § 4 lg 6 p 3 ja lg 7; sotsiaalministri 13.08.2010. a määrus nr 56 „Nõuded ambulatoorse õendusabi iseseisvalt osutamiseks vajalikele ruumidele, sisseseadele, aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele“ (määrus nr 56/2010) § 61 ja § 73); 5) kaebaja osutab koduõendusteenuse raames tervishoiuteenuseid kosmeetikasalongis. Kosmeetikasalong ei ole patsiendi viibimiskoht ja koduõendusteenuse osutamine seal on lubamatu; 6) õendusabi, sh koduõendusabi, vajaduse otsustab pere- või eriarst ning teenuse saamise aluseks on vajalik saatekiri, millega arst on eelnevalt kindlaks teinud ja hinnanud patsiendi objektiivset seisundit ning sellest tulenevalt andnud koduõele suunised ja raviplaani. Ebaõige on kaebaja seisukoht, et saatekiri on patsiendile vajalik üksnes tasuta tervishoiuteenuste saamiseks. Eesti Haigekassa lepingust sõltumata saab koduõendusteenust osutada ka tasulise teenusena, kuid seejuures on vajalik arsti suunamine. Kaebajale on väljastatud tegevusluba tervishoiuteenuse osutamiseks, seega saab ta osutada kehtiva loa alusel üksnes 2(8)

3-22-1316 koduõendusteenust. Kaebaja kirjeldatud tegevus saaks toimuda üksnes eriarsti tegevusloa alusel, mida kaebajal ei ole. Seega ei vasta kaebaja tegevus kehtivatele õigusaktidele. Kuivõrd koduõendusteenusele suunab pere- või eriarst saatekirja alusel, ei saa kaebaja oma veebilehel reklaamida IV ja IM protseduure ning võimaldada isikutel broneerida endale sobilik protseduur. Kuigi ettevõtte juhatuse liige ja arst kinnitavad, et raviprotseduurid ja ravimid on määratud arsti poolt, ei kajastu ükski arsti otsus patsiendi dokumentides, mistõttu jääb kahtlus, et protseduurid teostatakse üksnes patsiendi valiku alusel. Tervishoiuteenuste dokumenteerimine on oluline tagamaks seda, kas, kuidas, milleks ja millist tervishoiuteenust patsiendile osutati. Ühtlasi võimaldab see hinnata, kas teenust on osutatud nõuetekohaselt ja kvaliteetselt. Dokumenteerida tuleb ka sidevahendite teel osutatud tervishoiuteenuse osutamine. Patsientidele osutatud tervishoiuteenuse TIS-i edastamise eesmärgiks on mh parandada tervishoiuteenuse kvaliteeti ja tagada patsiendi õigusi. Andmete edastamine TIS-i võimaldab patsiendil tutvuda talle osutatava tervishoiuteenusega, samuti võimaldab tervishoiuteenuse osutaja vahetamise korral teisel tervishoiuteenuse osutajal tutvuda, milliseid tervishoiuteenuseid on eelnevalt patsiendile osutatud, milliseid protseduure ja uuringuid on tehtud. Arsti ettekirjutuseta raviprotseduuride ja ravimite määramine võib olla potentsiaalselt ohtlik isikute elule ja tervisele; 7) määruse nr 56/2010 §-de 61 ja 73 alusel ei ole koduõendusteenuse osutajal lubatud käidelda ravimeid, v.a juhul, kui osutatakse immuniseerimist. Samuti ei näe ravimite omamist ette tegevusloa taotluse kontrollakt. Kaebaja ei osuta kontrollakti kohaselt immuniseerimist. Iseseisva ambulatoorse õendusabiteenuse osutajale üldapteegist väljastatavad retseptiravimid sätestab sotsiaalministri 18.02.2005 määruse nr 30 „Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm“ (määrus nr 30) § 7 lg 12. Seega ostab koduõendusteenuse raames patsient vajaminevad ravimid endale ise ja enamus ettevõttes käideldavatest ravimitest tuleb hävitada vastavalt JäätS-s sätestatule. Asjaolu, et Ravimiamet on kaebaja esitatud müügiloata ravimite kasutamise taotlused rahuldanud ning apteek ravimid väljastanud, ei vähenda MSÜS § 29 alusel kehtestatud ettevõtja hoolsuskohustust. Kaebaja pole võtnud piisavalt meetmeid, et oma tegevust kehtivate õigusaktidega vastavusse viia, ja on hankinud apteegist retseptiravimid, mida õendusabiteenuse osutaja ei tohi tellida.

3-22-1316 võimalik mõju organismile on sedavõrd intensiivne, et toimingu ebaõige läbiviimine võib tuua kaasa meditsiinilisi komplikatsioone alates hematoomi tekkest ja erinevatest infektsioonidest kuni õhkembooliani (õhumullide sattumine vereringesse), mille tagajärjel võib patsient surra. Ainuüksi veenitee rajamine nõuab tervishoiutöötaja pädevust. Intramuskulaarsete (lihasesiseste) süstide teostamise näol on tegemist samuti tervishoius äärmiselt laialt kasutatava protseduuriga. Ka selle nõuetekohane teostamine eeldab vältimatult arstiteaduslike teadmiste ja oskuste olemasolu. Ebapädeva ja hügieeninõudeid eirava injektsiooni tagajärjel võivad tekkida erinevad põletikulised reaktsioonid ning hematoomid. Samuti võib ebaõigesti teostatud injektsioon kahjustada lihaste all olevaid suuri veresooni või närve. Mõlema protseduuri vajaduse üle konkreetse patsiendi puhul saab otsustada ainult arst. Mõlema protseduuri teostamisega võib kaasneda mh tugev allergiline reaktsioon (anafülaksia), mille tekkimisel tuleb teenuseosutajal manustada patsiendile viivitamatult adrenaliini, mis on retseptiravim ega ole kättesaadav tervishoiuteenuse osutamise tegevusluba mitte omavatele ettevõtetele. Tegemist on tervishoiuteenustega, sest nende protseduuride teostamisega kaasneb inimese kehasse tungimine ja nende teostamine reeglitele mittevastavalt võib seada inimese tervise tõsisesse ohtu. Vaidlust ei ole, et kaebaja osutab neid protseduure majandustegevuse raames. Vastustaja ei ole leidnud, et tegemist oleks koduõendusteenusega, vaid eriarstiabi osutamisega, mis vajab eraldi tegevusluba; 2) esialgse õiguskaitse kohaldamise vastu räägib avalik huvi. Tervishoiuteenuste osutamisele seatud erinevate nõuete eesmärgiks on tagada patsiendile ohutu, turvaline ja kvaliteetne teenus. Seega esineb asjas väga suur avalik huvi ja patsientide õigused kaaluvad selgelt üles kaebaja majandushuvi. Kaebaja pakub patsientidele teenuseid, sh invasiivseid tervishoiuteenuseid aadressil Katusepapi tn 6, Tallinn asuvas ilusalongis, kus tal tervishoiuteenuse osutamise tegevusluba ei ole. Esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmine tähendaks seda, et kaebaja on kohustatud ettekirjutuse täitma ja viima oma tegevuse kooskõlla kehtivate õigusaktidega. Kaebaja ei ole toonud välja, mis põhjusel ei peaks ta erinevalt teistest tervishoiuteenuse osutajatest õigusaktidega kehtestatud nõudeid täitma. Tervishoiuteenuse osutajad peavad täitma kõiki asjakohaseid õigusakte. Ka ilusüstide teostamine on tervishoiuteenus ja nende pakkujatele kohalduvad kõik tervishoiuteenuse osutamisele kehtestatud nõuded.

3-22-1316 õige teostamise kohta, selle võimalikest tagajärgedest ja nende kõrvaldamise või neile reageerimise oskusi. Eeltoodu tähendab, et protseduuride teostajal peavad olema meditsiinilised teadmised ja oskused. Kohtud on asjas nr 3-19-2303 leidnud, et mittekirurgilised esteetilised protseduurid, nagu botuliinteraapia ja täitesüstid, on tervishoiuteenused, mida on lubatud osutada vaid eriarstiabi tegevusloa alusel; 4) vaidluse all ei ole asjaolu, et kaebajale on 22.04.2022 väljastatud tegevusluba nr L05551 koduõendusteenuse osutamiseks tegevuskohas aadressiga Laki tn 11b, Tallinn. Kuigi kaebaja juures töötab lisaks neljale õele ka üks arst, on kaebajal õigus osutada vaid koduõendusteenust, mitte eriarstiabi teenust. Tegevused, mida võib koduõendusteenuse raames sooritada, on sätestatud määruse nr 55 §-s 4. Selle paragrahvi lg 6 p-de 3 ja 4 järgi võib koduõendusteenuse osutamisel ravimeid ja toiteaineid manustada arsti otsuse alusel. Sama paragrahvi lg 7 järgi võib arsti otsuse alusel iseseisvalt võtta uuringumaterjale laboratoorseteks uuringuteks. Seega võib järeldada, et kaebaja vajab enne klientidele vaidlusaluste protseduuride tegemist ja uuringumaterjali võtmist arsti otsust. Kaebaja ei ole vastustajale tõendanud, et tal oleks enne protseduuri teostamist selline dokument olemas. Arsti otsus protseduurile saatmise kohta vormistatakse saatekirjana (määruse nr 56/2008 § 29 lg 1). Saatekiri tuleb vormistada ka õendusabiteenusele saatmise kohta (määruse nr 56/2008 § 30 lg 3). Kaebaja ei ole tõendanud vastustajale saatekirjade olemasolu, vaid leidnud, et tema poolt ettevõtluse raames osutatavad tasulised teenused ei vaja saatekirja. Määruse nr 56/2008 § 29 ei võimalda sellist järeldust teha. Viidatud säte ei reguleeri saatekirja vajadust vastavalt sellele, kas teenust rahastatakse ravikindlustuse vahenditest või patsiendi enda poolt. Arst saab saatekirja anda enda poolt osutatava tervishoiuteenuse osutamise käigus. Kuna kaebajal puudub tegevusluba üld- ja eriarstiabi teenuse osutamiseks, siis ei saa tema juures töötav arst osutada kaebaja kaudu üld- või eriarstiabi teenust ega väljastada saatekirja kaebaja osutatavate protseduuride teostamiseks. Seda ei asenda ka konsultatsioon arstiga. Seejuures ei nõua vastustaja ettekirjutuses, et kaebaja väljastaks oma patsientidele saatekirju, vaid osutaks patsientidele tervishoiuteenuseid ainult saatekirja alusel; 5) kaebajal ei ole võimalik osutada koduõendusteenust tegevuskohas, millele ei ole väljastatud tegevusluba. Koduõendusteenus on iseseisvalt osutatava õendusabi üheks liigiks (määruse nr 55 § 1 lg 3 p 2). Iseseisva õendusabi osutamiseks peab olema tegevusluba (TTKS § 25 lg 1). Tegevusluba annab õiguse osutada tervishoiuteenuseid tegevusloas märgitud tegevuskohas (TTKS § 40 lg 3). Määruse nr 55 § 3 lg 2 järgi osutatakse koduõendusteenust koduvisiidi käigus patsiendile tema elu- või viibimise kohas. Tegemist on erandiga tegevuskoha regulatsioonist. Eeltoodu aga ei tähenda, et teenust võib osutada ükskõik kus. Koduõendusteenust osutatakse patsiendile tema kodus (koduvisiit, elukoht). Viibimiskohana ei saa käsitleda kaebaja kosmeetikasalongi, kuhu patsient protseduuri ajaks kohale tuleb, ega mõnda muud kohta, kus patsient protseduuri ajal viibib. Viibimiskohana tuleb käsitleda RRS § 96 lg-s 1 sätestatud isiku ajutist elamiskohta. Koduõendusteenus on mõeldud nendele patsientidele, kes ei suuda ise tervishoiuteenuse saamiseks tervishoiuteenuse osutaja tegevuskohta tulla ja vajavad teenuse osutamist oma elukohas. Kaebaja teenus sellistele tingimustele ei vasta. Seega on kaebaja oma tegevust ebaõigesti määratlenud. Kaebaja tegevust võib käsitleda pigem õe vastuvõtuteenusena määruse nr 55 §-de 61 ja 62 tähenduses, kuid sellist teenust saab osutada vaid eriarstiabi tegevusluba omavas asutuses; 6) kaebajal lasub kohustus tervishoiuteenuse osutamist dokumenteerida. Selline dokumenteerimise kohustus kehtib kõigile tervishoiuteenuse osutajatele (määruse nr 56/2008 § 3 lg 1) sõltumata sellest, kes teenust rahastab. Selle eesmärgiks on võimaldada kontrollida patsiendile osutatud teenust. Ühelt poolt võimaldab see patsiendil näha, milliseid protseduure talle tehti, milliseid ravimeid manustati ja milliseid ravisoovitusi anti. Teiselt poolt võimaldab see teistel tervishoiuteenuse osutajatel hinnata, millist ravi on patsient seni saanud ja millist ravi talle edaspidi osutada. Kolmandaks võimaldab see teostada osutatud teenuse üle

5(8)

3-22-1316 järelevalvet ja lahendada vaidlusi teenuse nõuetekohasuse üle. Õendusteenuse osutamisel tuleb vormistada õenduslugu (määruse nr 56/2008 3. peatüki 14. jagu); 7) tervishoiuteenuse osutajatel on kohustus edastada patsiendile osutatud tervishoiuteenuste kohta andmed TIS-i (TTKS § 592 lg 1 p 3). TIS-i tuleb kanda ka õendusabiteenuse osutamise käigus vormistatud dokumendid (määruse nr 53 § 2 lg 2 p-d 23 ja 25). TIS-ga andmevahetuseks infotehnoloogilist valmisolekut omamata tegevusluba ei väljastata (TTKS § 42 p 6); 8) koduõendusteenuse osutamisel kasutatavaid ravimeid reguleerib määruse nr 56/2010 § 61, mis teeb viite sama määruse §-le 73. Viimati viidatud sätte kohaselt peavad õe vastuvõtuteenuse osutamiseks olemas olema 0,1% epinefriinilahus, 0,9% naatriumkloriidilahus ja antihistamiinikum. Ravimid, mida lubatakse iseseisva ambulatoorse õendusabiteenuse osutajale üldapteegist väljastada, on sätestatud määruse nr 30 § 7 lg-s 12. Teiste ravimite olemasoluks puudub koduõendusteenuse osutajal luba vaatamata asjaolule, et apteek on need talle väljastanud. Põhjendamatu on kaebaja viide tema juures töötavale arstile. Kuna kaebajal puudub üld- ja eriarstiabi osutamiseks tegevusluba, siis ei ole tema juures töötaval arsti võimalik kaebaja kaudu arstiabi osutada ja sel põhjusel puudub tal ka õigus kaebaja tegevuskohas ravimeid käidelda.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS

3-22-1316 Ebapädeva ja hügieeninõudeid eirava injektsiooni tagajärjel võivad tekkida erinevad põletikulised reaktsioonid ja hematoomid. Samuti võivad tekkida lihaste all olevate suurte veresoonte või närvide kahjustused. Tegemist on invasiivsete protseduuridega, millega tungitakse inimese kehasse. See aga eeldab teadmisi anatoomiast, teadmisi protseduuri õige teostamise kohta, selle võimalikest tagajärgedest ja nende kõrvaldamise või neile reageerimise oskusi; 2) normid ei ole õendusabiteenuse osas ebaselged. Õendusabi on ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutavad õde ja ämmaemand koos pere-, eri- või hambaarstiga või iseseisvalt (TTKS § 24 lg 1). Määruse nr 55 § 1 lg 3 p 2 kohaselt on koduõendusteenus iseseisvalt osutatav õendusabi tervishoiuteenus. Sama määruse § 4 sätestab koduõendusteenuse raames osutatavate tegevuste ammendava nimekirja. Õendusabi osutajaks on õde (TTKS § 24 lg 1); 3) ilusalongis osutatavaid tervishoiuteenuseid reklaamib kaebaja oma kodulehel https://vitamintherapy.ee/. Kodulehel on mh viide kaebajale väljastatud koduõendusteenuse osutamise tegevusloale nr L05551. Kodulehel reklaamitav tegevusloa number viitab selgelt sellele, et kaebaja on täiesti teadlik, et tema osutatavad teenused on tervishoiuteenused. Kõik intravenoosselt või intramuskulaarselt manustatavad preparaadid on ravimid RavS § 2 lg 1 tähenduses. Ravim on näiteks ka naatriumkloriidi (NaCl) 0,9% lahus ehk soolalahus, mida patsientidele veenisiseselt manustatakse; 4) määrus nr 56 sätestab ravimid, mida koduõendusteenuse osutaja võib omada. Kaebaja ei viita sellele, milline õigusnorm lubab tal ravimeid hoiustada; 5) avalik huvi kaalub kaebaja huvi üles. Tegemist on invasiivsete protseduuridega ning tekkida võivad allergilised reaktsioonid. Tilkinfusioonina manustatud ravim satub väga kiirelt otse patsiendi vereringesse ning seetõttu võib patsiendil tekkida eluohtlik anafülaktiline šokk. Ettekirjutus ei kohusta kaebajat oma tegevust lõpetama, vaid tegevus tuleb viia kooskõlla kehtiva õigusega. Kaebaja saab jätkata koduõendusteenuse osutamist. Tal on võimalik taotleda nõuetekohane tegevusluba.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

3-22-1316 vaidlusaluste protseduuride raames süstitakse nii inimese veeni kui ka lihaskoesse muu hulgas vitamiine ja mineraale. Seega sekkutakse välise abivahendiga inimese füüsilisse kehasse ja toimetatakse sinna erinevaid toimeaineid. Nimetatud tegevus viitab esmapilgul sellele, et see võib sisuliselt olla kvalifitseeritav ka tervishoiuteenusena. Viimati märgitut hoolimata sellest, et tegevus võib olla kantud ka mõnest muust otstarbest, nt ilu säilitav või taastav eesmärk. Kaebaja seisukoht, et vastustaja pole vaidlustatud ettekirjutust tõenditega toetanud, ei pruugi omada määravat tähendust. Vastustaja on tuginenud asjaolule, et tegemist on tervishoiuteenusega. Kui haldusaktis tuginetakse asjaolule, kuid asjaolu kinnitamise kohta pole haldusaktis kõikidele tõenditele viidatut, ei pruugi see tingimata kaasa tuua haldusakti tühistamist (HMS § 58). Haldusakti aluseks olevate asjaolude tõendatust saab kohus kontrollida otsuse tegemise aja seisuga (HKMS § 158 lg 2 esimene lause). Halduskohus on seega õigesti lähtunud arusaamast, et praeguses menetlusetapis pole alust jaatada seda, et kaebus omaks sellist perspektiivi, mis nõuaks tingimata esialgse õiguskaitse kohaldamist.

(allkirjastatud digitaalselt)

8(8)

Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.