SA Hiiu Ravikeskus kaebus Eesti Haigekassa kohustamiseks tagama täiendava 167 ravijuhu rahastamine 2016. a I poolaastal ja täiendava 168 ravijuhu rahastamine 2016. a II poolaastal
Menetlusosalised
Kaebaja – SA Hiiu Ravikeskus, volitatud esindajad vandeadvokaadid Aivar Pilv ja Anneli Aab Vastustaja – Eesti Haigekassa, volitatud esindajad vandeadvokaat Ants Nõmper ja advokaat Maria Teder
Asja läbivaatamine
26.09.2016 kohtuistungil
RESOLUTSIOON
Jätta SA Hiiu Ravikeskus kaebus rahuldamata.
Jätta menetlusosaliste menetluskulud nende enda kanda.
EDASIKAEBAMISE KORD
Otsuse peale võib esitada apellatsioonkaebuse Tallinna Ringkonnakohtule hiljemalt 14.11.2016 (halduskohtumenetluse seadustiku (HKMS) § 181 lg 1). Vastuseks teiste menetlusosaliste poolt esitatud apellatsioonkaebusele võib esitada vastuapellatsioonkaebuse 14 päeva jooksul apellatsioonkaebuse menetlusosalisele kättetoimetamisest arvates või ülejäänud apellatsioonitähtaja jooksul, kui see on pikem kui 14 päeva (HKMS § 184). Kui apellant soovib asja arutamist kohtuistungil, tuleb seda apellatsioonkaebuses märkida, vastasel korral eeldatakse, et ta on nõus asja lahendamisega kirjalikus menetluses (HKMS § 182 lg 1 p 9).
ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK
1.Eesti Haigekassa (vastustaja) nõukogu kehtestas 01.11.2013 otsusega nr 20 (Alused) ravi rahastamise lepingu (RRleping) sõlmimiseks tervishoiuteenuse osutajate valiku väljakuulutamise põhimõtted, ravi rahastamise lepingu sõlmimise asjaolude hindamise alused ja lepingu tähtaja üle otsustamise tingimused (I kd tl 11-19).
2.Eesti Haigekassa juhatus kuulutas 31.03.2014 otsusega nr 145 “Valikule kuuluvate koduõendusteenuste ja statsionaarse õendusabi teenuste ning nende mahu ja osutamise kohtade kinnitamine ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks” (Otsus nr 145) (I kd tl 19p-22) välja valiku Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määruses nr 105 „Haiglavõrgu arengukava“ (HVA) nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimiseks õendusabi osutamiseks ajavahemikul 01.07.2014–30.06.2018; kinnitas õendusabi RRlepingute sõlmimise ja teenuse osutamise kohtade määramise alused ning RRlepingu miinimummahud (lisa 1 (I kd tl 22p-34)); kinnitas valikule kuuluvad õendusabi teenuste osutamise kohad ja teenuse vajaduse (ravijuhud) perioodil 01.07.2014–30.06.2015 piirkondlike osakondade kaupa (lisa 2 (I kd tl 34p-35)). Otsuse nr 145 lisa 2 järgi oli Harju maakonna statsionaarse õendusabi väljakuulutatud ravijuhtude arvuks 1561 perioodil 01.07.2014–31.12.2014 ja 1911 perioodil 01.01.2015– 01.06.2015.
3.Eesti Haigekassa juhatus kinnitas 04.06.2014 otsusega nr 245 „Eesti Haigekassa Harju osakonna läbiviidud õendusabi tervishoiuteenuse osutajate valiku tulemuste kinnitamine“ (Otsus nr 245) (I kd tl 36p-37p) Harju osakonna läbiviidud õendusabi tervishoiuteenuse osutajate valiku tulemused RRlepingute sõlmimiseks õendusabis (lisa 1 (I kd tl 38-58)) ja valiku hindamistabelid (lisad 2-3; lisa 3 (I kd tl 58p)). Otsuse nr 245 lisa 1 järgi otsustas vastustaja sõlmida SA-ga Hiiu Ravikeskus (kaebaja) statsionaarse õendusabi tervishoiuteenuse osutamiseks RRlepingu mahus 1600 ravijuhtu perioodil 01.07.2014–30.06.2015, sh 800 ravijuhtu 2014. a II poolaastal ja 800 ravijuhtu 2015. a I poolaastal. Valiku tulemused olid järgmised: Tervishoiuteenuse osutaja SA Hiiu Ravikeskus Benita Kodu AS SA Eesti Evangeelse Luterliku Kiriku Tallinna Diakooniahaigla SA PJV Hooldusravi AS Kallavere Haigla Kokku
Taotletud Taotletud Saadud Saadud Hindamise ravijuhud ravijuhud ravijuhud ravijuhud punktid 2014 II pa 2015 I pa 2014 II pa 2015 I pa
4.Vastustaja ja kaebaja sõlmisid 16.04.2014 RRlepingu nr 6182114 (I kd tl 59-59p; lisad (I kd tl 60-84)) kehtivusega 01.07.2014–30.06.2018. Lepingu rahalise lisa nr 6-14-2 järgi oli kaebaja poolt teenindatavate statsionaarse õendusabi ravijuhtude arvuks 2014. a II poolaastal 800 ravijuhtu kogumaksumusega 730 768 eurot (I kd tl 70p), rahalise lisa nr 6-15-1 järgi 2015. a I poolaastal 800 ravijuhtu kogumaksumusega 902 568 eurot (II kd tl 81p – esitatud haldusasjas nr 3-15-575) ja rahalise lisa nr 6-15-2 järgi 2015. a II poolaastal 720 ravijuhtu kogumaksumusega 812 311 eurot (II kd tl 82 – esitatud haldusasjas nr 3-15-575).
5.Kaebaja esitas 09.03.2015 Tallinna Halduskohtule kaebuse vastustaja kohustamiseks tagama kaebajale täiendava 80 ravijuhu rahastamine 2015. a II poolaastal. Tallinna Halduskohus jättis 01.10.2015 otsusega haldusasjas nr 3-15-575 (II kd tl 75-80p) kaebuse rahuldamata. Tallinna Ringkonnakohus jättis 01.06.2016 otsusega (II kd tl 26-28p) kaebaja apellatsioonkaebuse rahuldamata ja halduskohtu otsuse muutmata. Asja menetlus on pooleli Riigikohtus.
2(16)
3-16-520
6.Vastustaja ja kaebaja sõlmisid 20.02.2016 RRlepingu rahalised lisad nr 6-16-1 (I kd tl 93) ja nr 6-16-2 (I kd tl 93p), mille kohaselt on kaebaja poolt teenindatavate ravijuhtude arvuks 2016. a I poolaastal 633 ravijuhtu kogumaksumusega 791 002 eurot ja 2016. a II poolaastal 632 ravijuhtu kogumaksumusega 789 753 eurot.
7.Kaebaja esitas 14.03.2016 Tallinna Halduskohtule kaebuse vastustaja kohustamiseks tagama täiendava 167 ravijuhu rahastamine 2016. a I poolaastal ja täiendava 168 ravijuhu rahastamine 2016. a II poolaastal. Põhjendused:
7.1.Vastustaja tegevus rahastatavate ravijuhtude vähendamisel ei ole kooskõlas seadusega, Alustega, valiku tingimustega, tulemustega ja eesmärgiga ning varasema praktikaga. Seetõttu on vastustaja tegevus õigusvastane ja teda tuleb kohustada täitma kaebajaga sõlmitud RRlepingut selliselt, et kaebajalt tellitavate ravijuhtude maht vastaks Alustele, valiku tulemustele ja kaebaja pakkumisele. Erinevate tervishoiuteenuse osutajate vahel ravijuhtude määramine peab toimuma haldusmenetluse põhimõtteid silmas pidades ja vastavalt õigusaktidele (ravikindlustuse seadus (RaKS), riigihangete seadus (RHS), Alused). Vastustaja rikub kaebaja põhiõigusi (võrdsuspõhimõte (Eesti Vabariigi põhiseaduse (PS) § 12); õigus heale haldusele, õiguspärasele haldusmenetlusele ja haldusorgani poolt õigusnormide järgimisele (PS § 14); ettevõtlusvabadus (PS § 31)). Riigikohus on oma otsustes haldusasjades nr 3-3-1-66-10, 3-3-1-59-05 ja 3-3-1-29-12 selgitanud, et haigekassa vahendid on piiratud avalik ressurss ning RRlepingute sõlmimine mõjutab konkurentsiolukorda tervishoiuteenuste osutamise turul, andes lepingut omavatele teenuse osutajatele eelised. Avaliku ressursi kasutusse andmine peab toimuma kohases menetluses, mis tagab ühetaolise kohtlemise, avalikkuse, läbipaistvuse ja proportsionaalsuse ning võimaldab võrdsetel alustel osaleda kõigil põhjendatud nõuetele vastavatel isikutel. Riigikohus on haldusasjas nr 3-3-1-29-12 sedastanud, et Alused vastavad eelhaldusakti tunnustele, millega tehakse õiguslikult siduvalt kindlaks asja lõplikul lahendamisel tähtsust omav asjaolu.
7.2.Vastustaja poolt ülevõetavate kohustuste kogusumma näol on tegemist RRlepingu olulise tingimusega. RRleping on raamleping, mida tuleb tõlgendada koos sellega seotud teiste dokumentidega (sh Alused, valiku tingimused ja tulemused). Seega ei reguleeri Aluste p-d 12.1 ja 12.4 RRlepingute ühekordset sõlmimist, vaid ravijuhtude jagamist kogu 4-aastase perioodi jooksul. Rahalise mahu määramine aasta kaupa tuleneb üksnes riigi toimimisest iga-aastase rahalise eelarve kaudu. Ravijuhtude jagamine Aluste alusel oleks kooskõlas RaKS-ga, sest arvestab mh RaKS § 36 lg-s 4 toodud asjaolusid. Kuna RaKS § 37 p 2 järgi on RRlepingu osaks vastustaja poolt väljakuulutatud ravijuhtude kogumaht (mitte maht ainult esimesel poolaastal), peab kogu ravijuhtude arvu kindlaksmääramine RRlepingu kehtivuse perioodil toimuma samadest põhimõtetest lähtudes. Vastasel juhul tekib küsimus, miks sõlmiti RRlepingud neljaks, mitte üheks aastaks. Eeltoodu nähtub sõnaselgelt ka Aluste p-st 12.4, kus on sätestatud, et analoogselt toimitakse kuni väljakuulutatud vajadus teenuse järele on kaetud ja teenuse kättesaadavus tagatud. Iga järgneva perioodi kohta uue rahalise lisa kokkuleppimisel tuleb lähtuda konkursil selgunud paremusjärjestusest ning teha ettepanek ravijuhtude mahu kokkuleppimiseks esmalt konkursi võitjale ja kui kaebaja ei suuda teenindada kogu selle perioodi ravijuhtude mahtu, esitama ettepaneku paremusjärjestuses järgmisele. Seejuures on vastustaja ise lähtunud Alustest kahel esimesel poolaastal ravijuhtude kindlaksmääramisel. Vastustaja on möönnud, et on lähtunud ravijuhtude rahastamise küsimuses RHS-st, järelikult möönnud vajadust järgida ühetaolise kohtlemise, avalikkuse, läbipaistvuse ja proportsionaalsuse põhimõtetest. Isegi kui Alused ei ole hankedokumendid tavatähenduses, on tegemist halduseeskirjaga, mis omab mõju ka haldusvälistele isikutele. Kui Alustest lähtuti mitte ainult lepingupartnerite valimisel, vaid ka esimestel poolaastatel rahastatavate ravijuhtude kindlaksmääramisel, siis saab ja tuleb neist lähtuda ka ülejäänud RRlepingu kehtivuse ajal rahastatavate ravijuhtude kindlaksmääramisel. 3(16)
3-16-520
7.3.Isegi kui Alused ei reguleeri igakordselt rahaliste lisade sõlmimist RRlepingu kehtimise ajal, on ravijuhtude määramisel näol tegemist piiratud avaliku ressursi kasutusse andmisega ning see ei saa toimuda vastustaja suvaotsuse alusel. Isikul, kelle õigusi, eelkõige õigust võrdsele kohtlemisele, rikub kohase menetluse puudumine, on õigus halduse tegevuse vaidlustamiseks. Analoogia korras on võimalik lähtuda Alustest, mis on vastustajale Aluste p 1 kohaselt abiks kaalutlusotsuse tegemiseks lepingupartnerite valikul.
7.4.Vastustaja tegevus rahastatavate ravijuhtude jagamisel tervishoiuteenuse osutajate vahel on vastuolus õiguspärase ootuse põhimõttega. Kaebajal oli õiguspärane ootus, et vastustaja lähtub ravijuhtude jagamisel Alustest ning et konkursil saavutatud eelis (esimene järjekoht) annab talle eelise kogu RRlepingu kehtivuse jooksul. Vastasel korral puudub konkursi tulemusel moodustatud pingereal tähtsus ja tekib küsimus, miks see üldse moodustati.
7.5.Haigekassa eelarveliste vahendite vähenemine ei muuda Alustest lähtumise vajadust. Kaebaja ei väida, et rahastatavate ravijuhtude arv peab iga-aastaselt püsima muutumatuna. Kuna kaebaja sai valiku menetluses enim punkte, annab see talle Aluste p-des 12.1 ja 12.4 nimetatud eelise RRlepingu kehtivuse jooksul ravijuhtude jagamisel. Kaebaja ravijuhte saab õiguspäraselt vähendada vaid juhul, kui temast pingereas tagapool olevale pakkujale ravijuhte üldse ei pakutaks. Kaebajast pingereas tagapool olevaid tervishoiuteenuse osutajaid ei saa kohelda samadel alustel, kuna kaebajal on nende ees eelis. 2015. a ja 2016. a ravijuhtude jagamisest nähtub, et kuigi pingereas eespool olevate kaebaja ja Benita Kodu AS teenindavate ravijuhtude arvu on vähendatud, on samal ajal pingereas tagapool olevate SA PJV Hooldusravi ja AS Kallavere Haigla teenindavate ravijuhtude arvu suurendatud. Ja seda olukorras, kus vastustaja on viidanud üleüldisele eelarve vähenemisele. Tegemist on ebavõrdse kohtlemisega isegi juhul, kui mitte arvestada kaebaja eelisseisundiga. Ebaõige on vastustaja väide, et ei saa eksisteerida olukorda, kus tervishoiuteenuse osutajaga on sõlmitud RRleping, kuid talle ei tagata teenindamiseks ravijuhte. Just sellise olukorraga oli tegemist AS Kallavere Haigla puhul 2014. a II poolaastal.
7.6.Kaebaja jaoks ei ole arusaadav, millistest algandmetest on vastustaja 2016. a ravijuhtude jagamisel lähtunud. Vastustaja seisukohad on ajas muutuvad. Samuti jääb arusaamatuks, miks arvestati 2015. a II poolaasta planeeritud mahu, mitte tegelikult täidetud mahuga, kui lepingute sõlmimise kava kinnitati alles 08.02.2016 ja vastustajal olid hiljemalt 08.01.2016 olemas andmed 2015. a II poolaasta tegelikult täidetud mahtude kohta.
7.7.Väide, et üleüldise eelarve vähenemise tõttu vähenes ka Harju maakonnas valikupartneritelt vastustaja poolt ülevõetavate rahaliste kohustuste maht, ei vasta tõele, sest tegelikkuses on rahaliste kohustuste kogusumma hoopis suurenenud 11% võrra. Kuigi teistel valikupartneritel on ravimahud vähenenud, on SA PJV Hooldusravi ravimahud suurenenud üle poole võrra. Sellisel läbipaistmatul ja kontrollimatul viisil avaliku ressursi kasutusse andmine ei ole toimunud menetluses, kus oleks järgitud ühetaolise kohtlemise, avalikkuse, läbipaistvuse ja proportsionaalsuse põhimõtteid. Kui vastustaja ei tee pärast RRlepingu sõlmimist lepingupartnerite vahel enam vahet, siis tuleks neid ka võrdselt tasustada. Praegusel juhul on kaebaja kuni RRlepingu kehtivuse lõpuni seotud valikumenetluses pakutud hinnakoefitsiendiga.
7.8.SA PJV Hooldusravi eelistamiseks puuduvad nii RaKS-st kui ka Alustest tulenevad alused. Sellist alust ei tule ka Euroopa Liidu struktuurfonde reguleerivatest õigusaktidest. Sotsiaalministeeriumi 15.06.2016 kirjast vastustajale nähtub, et Euroopa Regionaalarengu Fondi (ERF) toel valminud taristu eelistamine oli vajalik 2014. a toimunud valikumenetluses, järelikult mitte hiljem. Ministeeriumile järelepärimise esitamine alles 13.04.2016 näitab, et vastustaja lähtus ravijuhtude kindlaksmääramisel oma suvast ja soovib nüüd leida oma teguviisi
4(16)
3-16-520
õigustavaid väiteid. Ka kaebaja on saanud struktuuritoetust ERF õendus- ja hooldusteenuste infrastruktuuri arendamise meetme alusel ning saanud selle eest valikumenetluses täiendavalt punkte. Seega kui ERF rahastusel on RRlepingute rahaliste lisade planeerimisel oluline tähtsus, tuleks kaebajat kohelda võrdselt ja ühetaoliselt SA-ga PJV Hooldusravi.
7.9.Vastustaja esitatud andmed kinnitavad, et vastustaja pole Harju maakonna statsionaarse õendusabi teenuseosutajate mahtu vähendanud võrdeliselt ja võrdselt ning seda olenemata sellest, kas võtta võrdluse aluseks ravijuhtude arv või ülevõetavate rahaliste kohustuste kogusumma. Seega on vastustaja metoodika ja lõpptulemus ebaõiged, arusaamatud ja läbipaistmatud.
7.10.Juhul, kui RaKS § 36 lg 4 ja Alused ei reguleeri vastustaja poolt ülevõetavate rahaliste kohustuste kogumahu kokkuleppimist, on RaKS § 36 lg 4 vastuolus PS § 13 lg-st 3 tuleneva õigusselguse põhimõttega ja PS §-st 31 tuleneva ettevõtlusvabadusega ning tuleb jätta asja lahendamisel kohaldamata. Ebapiisava regulatsiooni tagajärjeks on riigivõimu omavoli võimalus. Õigusnormid peavad olema piisavalt selged ja arusaadavad, et üksikisikul oleks võimalik avaliku võimu organi käitumist teatava tõenäosusega ette näha ja oma käitumist reguleerida.
7.11.2016. a rahaliste lisade sõlmimine ei välista kaebuse esitamist ja vastustajalt täiendavate ravijuhtude taotlemist. Kaebaja sõlmis rahalised lisad, vältimaks täiendava kahju tekkimist, sest vastasel korral oleks RRlepingu lisa 1 p 2.5 järgi talle säilitatud ainult 80% eelmise aasta täidetud mahust. Kaebajale ei saa ette heita, et ta on võtnud tarvitusele meetmeid endal suurema kahju vältimiseks. Kaebuse rahuldamise korral on kaebajal õigus nõuda õiguspärase olukorra taastamist. Kaebaja allkirjastas rahalised lisad tingimusel, et ei loobu täiendavate ravijuhtude nõudest.
Vastustaja palus jätta kaebuse rahuldamata. Põhjendused:
8.1.Alused, Otsused nr 145 ja nr 245 ning RaKS § 36 lg 4 ei reguleeri RRlepingu rahaliste lisade mahtude kujunemist 2016. a I ja II poolaastal. Otsusega nr 145 kinnitati valikule kuuluva õendusabi teenuse vajadus (ravijuhtude üldarv) perioodil 01.07.2014–30.06.2015. Kaugemale kui 30.06.2015 Otsus nr 145 ravijuhtude üldarvu ei reguleeri. Aluste p-d 12.1 ja 12.4 reguleerivad selgelt RRlepingute sõlmimise ettepaneku tegemist, mitte RRlepingu iga-aastaselt muudetavate rahaliste lisade kindlaksmääramist. RRlepingut ei sõlmita kõigi taotlejatega, vaid pingerea alusel üksnes seni, kuni väljakuulutatud vajadus teenuse järele on kaetud ja teenuse kättesaadavus tagatud. Alustes on täpsustatud, kuidas vastustaja RaKS § 36 lg-s 4 sätestatud asjaolusid partnerite valikul arvesse peaks võtma. Aluste kohaselt läbiviidud menetluse tulemused on kinnitatud Otsusega nr 245. Olukorras, kus pingerea alusel on RRlepingu sõlmimine tervishoiuteenuse osutajatega juba otsustatud – lepingupartnerid on 4 aastaks leitud – ning vaidlus on tõusetunud ravijuhtude mahu kohta teisel lepinguaastal, ei ole pingerida enam oluline. Riigikohus ei ole 29.11.2012 otsuses haldusasjas nr 3-3-1-29-12 leidnud, et Alused vastaksid eelhaldusakti tunnustele. Riigikohtu hinnangul vastas eelhaldusakti tunnustele Otsusega nr 145 analoogne otsus. Riigikohus on 18.01.2008 otsuses haldusasjas nr 3-3-1-81-07 Aluste eelnevat versiooni pidanud halduseeskirjaks, mis on suunatud esmajärjekorras haldusele enesele. Seetõttu ei saa Alustest tulla haldusvälistele isikutele subjektiivseid õigusi. Otsuse nr 245 omaette eesmärgiks ei ole paremusjärjestuse kehtestamine, vaid otsustamine, milliste tervishoiuteenuse osutajatega RRleping sõlmida. Ravijuhtude jaotamise osas on Otsus nr 245 selgelt tähtajaline – lisaga 1 kinnitati valikupartnerite ravijuhtude arv üksnes perioodiks 01.07.2014–30.06.2015. Tervishoiuteenuse osutajate paremusjärjestus peegeldab asjade seisu hindamise hetkel. Aluste alusel jagatud punktid ei pruugi enam vastata tegelikele asjaoludele pärast RRlepingu sõlmimist. Samuti muutub aastast aastasse tervishoiuteenuse osutajate
5(16)
3-16-520
võimekus ning iga-aastaselt vastustaja eelarve ja sellest tulenevalt vastustaja eelarvest rahastatav kindlustatud isikute nõudlus. Juhul, kui esinevad muud olulised põhjused, peab vastustajale säilima õigus 4-aastase lepingu kestel ravijuhte paindlikult planeerida. Lähtumine Aluste alusel taotlejate hindamisel tekkinud pingereast ei oleks seega RRlepingu sõlmimisele järgnevatel aastatel ka sisuliselt põhjendatud, mistõttu ei ole sellist põhimõtet kusagil ka kehtestatud. Pärast RRlepingu sõlmimist puudub seadusest tulenev alus teha vahet valikupartneriks kvalifitseerunud tervishoiuteenuse osutajate vahel, kelle kõigiga on sõlmitud RRlepingud. RaKS § 36 lg 4 kohaselt arvestatakse samas sättes nimetatud asjaolusid üksnes RRlepingu sõlmimise ja lepingu tähtaja üle otsustamisel. RaKS § 36 lg 4 ei sätesta, et ravijuhtude jagamine RRlepingu kehtivuse jooksul peab toimuma iga-aastaselt konkursi korras, ega seda, et RRlepingud tuleks sõlmida pingerea alusel, vaid vastustajal on kohustus sättes nimetatud asjaolusid arvesse võtta, otsustamaks, kas ühe või teise tervishoiuteenuse osutajaga üldse RRlepingut sõlmida. See, et vastustaja on otsustanud teha tervishoiuteenuse osutajatele RRlepingu sõlmimise ettepanekud pingerea alusel, tuleb Alustest, mitte seadusest.
8.2.Regulatsiooni puudumine, kuidas ravijuhte jagada, ei too kaasa RRlepingu sõlmimise otsustamiseks arvesse võetavaid asjaolusid loetleva sätte vastuolu PS-ga. See, et igaks menetluseks ei ole seaduses ette nähtud täpset korda, ei ole vastuolus PS-ga. Haldusmenetluses kehtivad haldusmenetluse põhimõtted. Menetlustoimingu vormi ja muud haldusmenetluse üksikasjad määrab haldusorgan kaalutlusõiguse alusel, kui seaduse või määrusega ei ole sätestatud teisiti (haldusmenetluse seaduse (HMS) § 5 lg 1). RaKS § 36 lg 4 ei ole antud juhul asjakohane säte, sest see ei reguleeri ravijuhtude jagamist. Nimetatud sätte kohaldamata jätmine tähendaks, et sellest sättest ei saaks lähtuda ka RRlepingu sõlmimise ja lepingu tähtaja üle otsustamisel.
8.3.Aluste mittekohaldumine pärast esimest lepinguaastat ei tähenda, et ravijuhte jagataks suvaotsusega. Vastustaja peab sellisel juhul lähtuma HMS-st, RRlepingu sätetest ja halduse üldpõhimõtetest. Ravijuhtude jagamine toimub kaebajaga sõlmitud RRlepingu alusel. Sarnaselt on ravijuhte jagatud ka varasemas praktikas (kaebajal oli RRleping ka perioodil 01.08.2012– 30.06.2014) ja vastustaja ei ole oma praktikat muutnud. Ka varasemalt on kaebaja poolt teenindavate ravijuhtude arv periooditi muutunud. RRleping ei anna kaebajale subjektiivset õigust nõuda täiendavate ravijuhtude rahastamist 2016. a. Seda enam olukorras, kus 2016. a teenindavates ravijuhtudes on juba kokku lepitud. Kaebaja esitatud kaaskiri ei muuda sõlmitud halduslepingu kehtivust ega sisu. Halduslepingutele kohalduvad ka tsiviilõiguslikud põhimõtted, mh põhimõte, et leping on täitmiseks. Kui kaebaja leidis, et vastustaja tegevus on õigusvastane, tulnuks jätta vastustaja pakkumine allkirjastamata. Samuti puudub kaebajal subjektiivne õigus nõuda, et RRlepingu rahalised mahud püsiksid kogu 4-aastase perioodi vältel muutumatutena. RRlepingut ei sõlmita igal aastal uuesti, vastasel juhul peaks vastustaja igal aastal uuesti hindama ka kõiki RaKS § 36 lg-s 4 toodud asjaolusid. Lisaks sellele, et see suurendaks ebamõistlikult halduskoormust, on selge, et hindamise tulemusel moodustuv pingerida ei püsiks muutumatuna, mistõttu ei oleks tervishoiuteenuse osutajatel võimalik oma tegevust planeerida rohkem kui 1 aastaks. Vastavalt RRlepingule toimub ravimahtude jagamine kokkuleppel (RRlepingu üldtingimuste p 2.4). Kokkuleppe saavutamiseks teeb vastustaja valikupartnerile igal aastal ettepaneku rahalise lisa osas, arvestades eelkõige järgneva perioodi vastavaks kalendriaastaks kinnitatud ravikindlustuse eelarvega ja partneri senise lepingu täitmisega (mida mõjutab nii kindlustatud isikute liikumine kui ka partneri võimekus; vt ka RRlepingu lisa 2 p 1.1 ja RaKS § 2 lg 2). Pooled on RRlepingu p-s 2.5 kokku leppinud tervishoiuteenuste miinimummahus, nagu RaKS § 37 p 4 seda nõuab. Miinimummahus kokkuleppimine ei tähenda, et kokku oleks lepitud ravijuhtude täpses arvus kogu 4-aastase lepinguperioodi vältel. Kaebaja õiguspärane ootus ei saa olla suurem kui 80% eelmise aasta sama kalendrikuu täidetud mahust.
6(16)
3-16-520
8.4.RRlepingute sõlmimisel ei ole võimalik kindlaks määrata kogu vajadust tervishoiuteenuse järele, kuna pole teada iga-aastast nõudlust teenuse järele, eelarvelisi võimalusi ega muid olulisi asjaolusid, mis võivad mõjutada ravijuhtude jagunemist. Väljakuulutatud vajadusest saab rääkida ainult lepingu sõlmimise aastal. RRlepingu sõlmimisele järgnevatel aastatel ei kuuluta vastustaja välja vajadust teenuse järele ega korralda igal aastal uuesti konkurssi, sest RaKS § 36 lg 41 kohaselt peab RRleping olema sõlmitud vähemalt 3-aastase tähtajaga.
8.5.Kaebajale tehtud RRlepingu 2016. a rahaliste lisade sõlmimise ettepanek on kooskõlas võrdsuspõhiõigusega. Vastustaja ei diskrimineeri positiivselt ega negatiivselt tervishoiuteenuse osutajaid olenevalt kohast pingereas. Olukorras, kus tervishoiuteenuse osutajatega on RRleping sõlmitud, puudub alus täiendavaks vaheteoks või kaebaja eelistamiseks. Valikumenetluses enim punkte saanud tervishoiuteenuse osutajat nö premeeritakse kogu RRlepingu jooksul sellega, et olles RRlepingu sõlmimise aastal saanud õiguse teenindada kõiki soovitud ravijuhte, tagatakse talle ka järgnevatel aastatel ravijuhte vähemalt 80% ulatuses eelmise aasta sama perioodiga võrreldes. Vastustaja ülesandeks on hoopiski tagada, et kõiki valikupartnereid koheldakse ühetaoliselt ravijuhtude planeerimisel, v.a juhul, kui mõjuvad põhjused tingivad teistsuguse jaotuse.
8.6.Vastustaja ei lähtu RRlepingu rahaliste lisade planeerimisel üksnes ravijuhtude arvust, sest ravijuhu maksumus erineb tervishoiuteenuse osutajate lõikes, vaid keskendub ülevõetavate kohustuste kogusummale, mille alusel leitakse baas ehk lepingute planeerimise algseis. Vastustaja lähtus ravijuhtude planeerimisel järgmistest põhimõtetest: 1) baastasemeks oli iga teenuseosutaja 2015. a I poolaastal täidetud maht ja 2015. a II poolaastaks kokku lepitud maht; 2) Harju maakonnas vähenesid valikupartnerite vastustaja poolt ülevõetavate rahaliste kohustuste summad (rahaline maht) võrreldes baasandmetega 13,1% (moodustades 86,9% baastasemest), v.a AS-l Kallavere Haigla ja SA-l PJV Hooldushaigla. 2015. a II poolaasta tegelikult täidetud lepingumahuga ei saanud arvestada seetõttu, et lepingute planeerimise protsess on keerukas ja komplitseeritud tegevus ning võtab aega, mistõttu alustatakse sellega enne 2015. a II poolaasta tegelikult täidetud mahu selgumist. Pealegi on õendusabi vaid üks mitmekümnest erialast, mille jaoks vastustaja RRlepingud enam kui saja tervishoiuteenuse osutajaga sõlmib. Aegsaid ettevalmistusi tuleb teha kõigi lepingupartneritega rahaliste lisade sõlmimiseks.
8.7.AS Kallavere Haigla rahaline maht vähenes 2016. a rohkem kui teistel tervishoiuteenuse osutajatel, moodustades 80,5% baastasemest. Seda põhjusel, et tema ravijuhu keskmine maksumus alanes märgatavalt tulenevalt ravijuhu keskmise maksumuse ühtlustamise põhimõttest. SA-le PJV Hooldusravi on baastasemega võrreldes jaotatud rohkem ravijuhte seetõttu, et tal valmis Euroopa Liidu kaasrahastatud taristu täiendava õendusabi teenuse osutamise võimekuse kasutuselevõtuks. Vastav kohustus tuleneb õigusaktidest, mis reguleerivad struktuuritoetuse andmist (sh perioodi 2007–2013 struktuuritoetuste seadusest (STS2007_2013), sotsiaalministri 10.07.2009 määrusest nr 70 “Meetme “Õendus- ja hooldusteenuste infrastruktuuri arendamine” toetuse andmise ja toetuse kasutamise seire tingimused ja kord” (Määrus nr 70), Vabariigi Valitsuse 03.12.2009 korraldusest nr 519) koostoimes tervishoiu rahastamist reguleerivate õigusaktidega (tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 52 lg 3). Lisaks on sotsiaalminister kinnitanud 31.07.2009 käskkirjadega nr 114 ja 115 juhendid, mille kohaselt pidi taotleja oma taotluses määratlema haigekassalt saadava tulu ja hiljem selle vastavust haigekassa eelarve prognoosi valguses ka hinnati. Toetuse andmise näol oli tegemist tervishoiupoliitika arengusuunaga, millest vastustaja Vabariigi Valitsuse 05.01.2001 määruse nr 3 “Eesti Haigekassa põhikiri” (Põhikiri) § 3 kohaselt peab oma tegevuses juhinduma. Selle asjaolu ajendil suurendati ka SA PJV Hooldusravi baasi, tagamaks ERF rahade otstarbeka kasutuse. Samal põhjusel muutis vastustaja 2014. a alguses enne õendusabi valikut Aluste p 7, kuhu lisati valikumenetluses hinnatava asjaoluna valmisolek 7(16)
3-16-520
osutada teenust ERF toetusest finantseeritud ruumides, mida sotsiaalminister oli oma ettepanekuga eelnevalt toetanud 11.12.2013 vastustajale saadetud kirjas. 2014. a läbi viidud valikumenetluses sai kaebaja seetõttu ERF-st saadud toetusest ehitatud või renoveeritud ruumides teenuse osutamise eest Harju maakonnas ainsana 10 lisapunkti, asudes seetõttu valikumenetluses tekkinud pingerida juhtima.
8.8.Iga-aastaselt muutuvate eelarveliste vahendite tõttu ei saa vastustaja võtta kohustust tagada valikupartneritele ravijuhte kogu 4-aastase lepinguperioodi jooksul muutumatutena. Vastustaja valikupartneriks olek tähendab, et igale valikupartnerile tuleb RRlepingu kestel tagada teenuse osutamiseks ravijuhud, ehkki eelarvelised vahendid ei võimalda vastustajal rahastada igal aastal täpselt sama palju ravijuhte. Võimalus RRlepingu regulatsiooni alusel määrata RRlepingu rahalistes lisades ravijuhud kindlaks poolaasta kaupa kokkulepete korras annab vastustajale vajaliku paindlikkuse ravirahade juhtimisel. Esimesteks poolaastateks määratud ravijuhtude säilitamine ka muudeks poolaastateks tooks kaasa selle, et pingereas tagapool olevate tervishoiuteenuse osutajatega tuleks eelarve piiratuse tõttu RRleping lõpetada või mõnel poolaastal peatada. Kaebaja on ka ise märkinud, et leping ilma rahaliste mahtude kokkuleppeta ei oleks iseseisvalt täidetav. Seega ei saa tekitada olukorda, kus tervishoiuteenuse osutajal on küll RRleping, kuid poolaastal teenindavate ravijuhtude arv on 0. See ei oleks kooskõlas valikupartnerite õiguspärase ootusega, et kogu RRlepingu 4-aastase perioodi vältel moodustavad valikupartneri RRlepingu rahalised mahud vähemalt 80% eelmise aasta sama perioodi täidetud mahust, kui ei lepita kokku teisiti. Ka tuleb RRlepingu üldtingimuste p 2.6 kohaselt tervishoiuteenuse osutajal planeerida kindlustatud isikutele teenuse osutamine poolaastate lõikes nii, et kogu RRlepingu kehtivuse ajal oleks võimalik osutada teenust RRlepingus kokkulepitud tingimustel ja korras ravijärjekorra maksimumpikkuse jooksul. Tervishoiuteenuse osutamise planeerimine nii, et mõni tervishoiuteenuse osutaja saaks teenust osutada üksnes juhul, kui igal poolaastal paremusjärjestuse alusel ravijuhtude jaotamisel jääb ravijuhte üle, ei võimaldaks planeerida kindlustatud isikute ravijärjekordi. RRlepingu lõpetamine mõne tervishoiuteenuse osutajaga lepinguperioodi kestel selleks, et jaotada ravijuhte asjassepuutumatu paremusjärjestuse alusel, oleks vastuolus nii RaKS § 36 lg-s 41 sätestatud RRlepingu miinimumperioodiga, tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitud RRlepingu sätetega ning kindlustatud isikute huvidega, kes on parajasti tervishoiuteenuse osutaja juures ravijärjekorda kantud ja kellele ei pruugi olla võimalik osutada teenust ravijärjekorra maksimumpikkuse jooksul ning kes on sunnitud ootamatult uue tervishoiuteenuse osutaja leidma.
8.9.Kaebaja on mõistnud ekslikult RaKS § 37 p-s 2 nimetatud kohustuste kogusummat. Kui lepingupartner osutab ainult ühte teenust, ei ole “kohustuste kogusummal ajaühikus” ja “kohustuste kogusummal kokku” mingit erinevust. Kui aga lepingupartner osutab erinevaid tervishoiuteenuseid, siis tähistab see nende teenuste kogusummat.
8.10.Haigekassa eesmärk on ravikindlustushüvitiste võimaldamine vastavalt RaKS-le, muudele õigusaktidele ja haigekassa eelarves ettenähtud ravikindlustuse kuludele (Eesti Haigekassa seaduse (HKS) § 2 lg 1). Ravikindlustuse kindlustusandjana lähtub haigekassa kindlustatud isikute vajadustele vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõtetest (RaKS § 2 lg 2). RaKS § 35 lg 1 alusel sõlmitav RRleping on seejuures vahend, mis võimaldab vastustajal võtta kindlustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vastavalt lepingus ja õigusaktides sätestatud tingimustel. RRlepingu sõlmimise eesmärgiks on seega kindlustatud isikutele teenuse võimaldamine, st vastustaja lähtub RRlepingu sõlmimisel kindlustatud isikute huvidest, mitte tervishoiuteenuse osutajate huvist, kellega RRleping sõlmitakse.
8(16)
3-16-520
KOHTU PÕHJENDUSED
9.RaKS § 34 lg 1 järgi võtab haigekassa RRlepinguga kindlustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vastavalt lepingus ja õigusaktides sätestatud tingimustele. RaKS § 36 reguleerib RRlepingu sõlmimist ja RRlepingu tähtaega ning RaKS § 37 RRlepingu tingimusi. RaKS § 37 p-de 2 ja 4 järgi lepitakse RRlepingus mh kokku kindlustatud isikutelt haigekassa poolt ülevõetavate kohustuste summa ajaühikus ja kohustuste kogusumma ning osutatavate tervishoiuteenuste miinimummaht. Ükski viidatud säte ei reguleeri seda, kuidas peab vastustaja ravijuhte lepingupartnerite vahel jagama. Küll aga on selgelt näha, et seadusega on jäetud RRlepingu maht vastustaja ja tervishoiuteenuse osutaja vahelise kokkuleppe küsimiseks.
10.Kohus ei nõustu kaebaja seisukohaga, et RaKS § 36 lg 4 on PS-ga vastuolus. Esiteks on tegemist normiga, mis reguleerib seda, milliseid asjaolusid tuleb RRlepingu sõlmimise ja lepingu tähtaja üle otsustamisel hinnata. Sama norm ei peagi reguleerima lisaks seda, kuidas tuleb RRlepingu kehtivuse ajal lepingupartnerite vahel ravijuhte jagada. Seega ei saa PS-ga vastuolus olla RaKS § 36 lg 4, vaid RaKS ise, kust selline regulatsioon puudub. Teiseks leiab kohus, et seaduse abstraktsiooniastmest tingituna ei olegi mõistlik reguleerida kõiki halduslepinguga seotud küsimusi seaduses. RaKS sätestab, mida tuleb RRlepingus reguleerida, samuti millistest põhimõtetest peab vastustaja ravikindlustuse rahade jagamisel lähtuma (vt RaKS § 2 lg 2). Vastustaja kohustusi reguleerib ka HKS (vt §-d 2 ja 3). Kuna ravikindlustuse rahade jagamine peab toimuma eelkõige kindlustatud isikute huvidest lähtudes (RaKS § 2 lg 2), seejuures peab aga arvestama ka mitmete muude asjaoludega (RaKS § 36 lg-s 4 toodud asjaolud ja vastustaja eelarveliste vahendite suurus), siis ei olegi mõistlik kehtestada seaduses kindlat reeglit, millest lähtudes peab vastustaja lepingupartnerite vahel ravijuhte jagama. Vastustajal tuleb kõiki eesmärke ja huvisid silmas pidada leida põhjendatud ja kaalutletud lahendus. RaKS § 37 p-st 2 nähtuvalt on seadusandja tahtnud jätta ravijuhtude jagamise küsimuse lepinguosaliste endi vahel kokku leppida. See võimaldab vastustajal on tegevuses erinevaid huve ja eesmärke arvestades paindlikumalt reageerida ja suunata avalikke ressursse eelkõige sinna, kus neid enam vajatakse. Samas ei tähenda seaduses vastava regulatsiooni puudumine, et tegemist oleks PS-vastase olukorraga või et ravijuhtude jagamisel oleks tegemist vastustaja suvaotsusega. RaKS § 35 lg-st 2 ning HMS §-dest 99 ja 100 nähtuvalt tuleb vastustajal RRlepingu sõlmimisel lähtuda HMS-st ja haldusmenetluse üldistest põhimõtetest.
11.Tulenevalt HKMS § 158 lg-st 3 ei ole kohtul pädevus kontrollida vastustaja kaalutlusotsuse (st ravijuhtude jagamise) otstarbekust ega asuda ise kaaluma, milline ravijuhtude arv tulnuks kaebajale tagada. Küll aga saab kohus hinnata, kas vastustaja on ravijuhtude jagamisel käitunud õiguspäraselt ja järginud kaalutlusreegleid.
12.Kohus ei nõustu vastustaja seisukohaga, et RRlepingu rahalise lisa sõlmimine võtab kaebajalt õiguse nõuda vastustajalt täiendavate ravijuhtude jagamist. Kaebaja poolt nii kohtueelses kui kohtumenetluses esitatud seisukohtadest nähtub, et rahaline lisa sõlmiti seetõttu, et vastasel korral oleks tagatud kaebajale vaid 80% eelmise aasta tegelikult täidetud ravimahust, mis jäänuks alla vastustaja poolt praegusel juhul pakutud ravimahu. Kaebaja soovis rahalise lisa sõlmimisele vaatamata saada teenindamiseks sama palju ravijuhte, kui talle määrati RRlepingu esimesel aastal. Juhul, kui leiab tuvastamist, et vastustaja rikkus valikupartneritele ravijuhtude jagamisel kaalutlusreegleid või kohtles mõnda valikupartnerit põhjendamatult ebavõrdselt, siis on võimalik kohustada vastustajat kaebajale määratavate ravijuhtude osas uut otsust tegema.
9(16)
3-16-520
13.Kohus ei nõustu kaebaja seisukohaga, et 2016. a tulnuks valikupartneritele ravijuhte jagada vastavalt valikumenetluses kujunenud paremusjärjestusele ja samas mahus kui RRlepingu sõlmimisel esimeseks aastaks kokku lepiti.
14.Kaebaja viide Alustele ei ole antud juhul asjakohane. Alused reguleerivad valiku menetluses lepingupartnerite vahel valiku tegemist, mitte olemasolevate lepingupartnerite vahel ravijuhtude jagamist. Tegemist on erinevate olukordadega, mistõttu ei saa Alustes toodust lähtuda ka analoogia korras. Kui valiku menetluses ei saa ühelgi pakkujal olla õiguspärast ootust, et RRleping just temaga ja tema taotletud mahus sõlmitakse, sest valiku tulemus sõltub valikul osalevatest pakkujatest, nende pakutavast hinnast, teenuse kvaliteedist ja taotletud mahust ning valikule pandud ravijuhtude arvust, siis olemasolevatel lepingupartneritel on õiguspärane ootus, et vastustaja tagab neile RRlepingu kehtivuse ajal vähemalt 80% eelmise aasta sama perioodi tegelikult täidetud mahust.
15.Vaidluse all ei ole asjaolu, et õendusabi valikumenetluses sai kaebaja pakkumine hindamisel kõige enam punkte ja ta positsioneerus pingereas esimesele kohale. See tõi kaasa selle, et kaebajaga sõlmiti RRleping ja temaga lepiti esimeseks aastaks (s.o 2014. a II poolaastaks ja 2015. a I poolaastaks) kokku teenindatavate ravijuhtude arv tema poolt taotletud mahus. Samas ei ole vaidluse all ka asjaolu, et täpselt samade tingimustega RRleping sõlmiti ka Benita Kodu AS-ga, SA-ga Eesti Evangeelse Luterliku Kiriku Tallinna Diakooniahaigla, SA-ga PJV Hooldusravi ja AS-ga Kallavere Haigla. Sarnaselt kaebajaga said ka Benita Kodu AS ja SA Eesti Evangeelse Luterliku Kiriku Tallinna Diakooniahaigla RRlepingu sõlmimise esimesel aastal kogu nende taotletud ravimahu ning SA PJV Hooldusravi sai 2015. a I poolaastaks tema poolt taotletud ravimahu. SA PJV Hooldusravi ravimahtu vähendati 2014. a II poolaasta osas ning AS Kallavere Haigla ravimahte mõlema poolaasta osas. Olenemata sellest, kui palju valikupartneritega esimeseks aastaks ravijuhte kokku lepiti, on nendega sõlmitud RRlepingud täpselt samade tingimustega. Seega on nad kõik võrdsed lepingupartnerid ja vastustajal pole alust ega õigust neid valikumenetluses saadud hindepunktidele või paremusjärjestuses saadud kohale tuginedes teisiti kohelda. Kõigil RRlepingut omavatel lepingupartneritel on samasugused lepingulised õigused ja kohustused ning vastustajal on kõigi suhtes samasugused õigused ja kohustused. Seetõttu on kaebaja viide endale kui valikumenetluse võitjale asjakohatu. Edukaks osutusid kõik tervishoiuteenuse osutajad, kes osutusid valituks ja kellega sõlmiti RRleping, sest neil on eelis võrreldes teiste tervishoiuteenuse osutajatega, kellel vastustajaga RRlepingut ei ole.
16.RRlepingust (eelkõige üldtingimuste p-d 1.1, 2.1-2.5) nähtuvalt lepitakse lepingupartneri poolt teenindatav ravijuhtude arv kokku RRlepinguga. RRleping ei sätesta, kuidas ravijuhte lepingupartnerite vahel täpsemalt jagatakse. RRlepingu üldtingimustest nähtub vaid see, et see peab toimuma kokkuleppel. Kokkuleppe mitte saavutamisel säilitatakse lepingupartnerile ülevõetavate rahaliste kohustuste summad ja ravijuhtude arv 80% ulatuses eelmise aasta sama kalendrikuu tegelikust (täidetud) mahust (RRlepingu üldtingimuste p 2.5). RRleping ei näe ette, et lepingupartnerile säilitatakse kogu lepingu kehtivuse ajaks sama ravijuhtude arv, mis lepiti kokku lepingu sõlmimise esimeseks aastaks. Samuti ei nähtu, et ravijuhtude jagamisel omaks mingit tähtsust valikumenetluses omandatud hindepunktid või koht paremusjärjestuses. Seadus ega RRleping ei kohusta vastustajat sellist paremusjärjestust valikumenetluses osalevatest tervishoiuteenuse osutajatest koostama ega osuta seetõttu sellele ka mingit tähtsust. Kaebaja on RRlepingu sõlmimisel nõustunud nimetatud lepingutingimustega ega ole nende lepingutingimuste õigusvastasust väitnud ka kohtumenetluses. Kuna leping kehtib, on see täitmiseks kohustuslik ja poolte vahelistes suhetes tuleb esmalt lähtuda just lepingus sätestatust.
17.Aluste näol on tegemist haldusesisese aktiga (halduseeskirjaga), mis on suunatud eelkõige haldusorganile endale (vt Aluste 1.2). Aluste p-st 1.2 nähtuvalt on Alused vastustajale abiks 10(16)
3-16-520
kaalutlusotsuse tegemiseks lepingupartnerite valikul. Nii Aluste pealkirjast kui ka regulatsioonist nähtub, et see reguleerib seda, kuidas valida valiku menetluses kandideerinud tervishoiuteenuse osutajate hulgast välja need, kellega RRleping sõlmida. Ka Aluste p-d 12.1 ja 12.4, millele kaebaja oma kaebuses tugineb, ei reguleeri RRlepingu kehtivuse ajal ravijuhtude jagamist, vaid tervishoiuteenuse osutajate vahel valiku tegemist, kellega RRleping sõlmida. Olenemata sellest, kas pidada Aluseid halduse siseaktiks või eelhaldusaktiks, ei reguleeri Alused ei otseselt ega kaudselt RRlepingu kehtivuse ajal valikupartnerite vahel ravijuhtude jagamist. Aluste järgi tuli vastustajal hinnata tervishoiuteenuse osutajaid ja nende pakkumisi ning teha nende vahel valik vastavalt omistatud hindepunktidele ja paremusjärjestusele. Kuid selline paremusjärjestus omaski tähendust vaid valikumenetluses, mitte edaspidi RRlepingute täitmisel. Ainus mõju, mis valikumenetluses moodustunud paremusjärjestusel saab edaspidi valikupartneritele olla, on see, et kui lepingupooled ei saavuta ravimahtude osas kokkulepet, tagatakse valikupartnerile RRlepingu üldtingimuste p 2.5 järgi 80% tema poolt eelmise aasta samal perioodil tegelikult täidetud ravimahust. Kui valikupartner oli valikumenetluses teistest edukam ja sai kõik taotletud ravijuhud, siis on ka nimetatud reegli kohaldamine talle eelduslikult soodsam.
18.Aluste p 12.4 viitab väljakuulutatud vajadusele teenuse järele. Antud juhul ei saa olla vaidluse all asjaolu, et Otsusega nr 145 kinnitati valikule õendusabi teenuse ravijuhud perioodiks 01.07.2014–30.06.2015 ning RRlepingu sõlmimisel lepiti lepingupartneritega kokku ravijuhtude jagamine perioodiks 01.07.2014–30.06.2015 (vt Otsust nr 245). Ka kaebaja esitas pakkumise vaid perioodi 01.07.2014–30.06.2015 kohta. Kuigi kaebajaga sõlmiti RRleping 4 aastaks, s.o kuni 30.06.2018, ei reguleeri Otsused nr 145 ja nr 245 perioodiks 01.07.2015– 30.06.2018 kujunevat vajadust õendusabi teenuse järele ega seda, kuidas nimetatud perioodil ravijuhte lepingupartnerite vahel täpsemalt jagatakse.
19.Leping sõlmiti 4-aastase tähtajaga põhjusel, et vastustaja ei peaks hakkama iga-aastaselt aeganõudvat valikumenetlust läbi viima. Nii lühikeste perioodide järel uute valikumenetluste korraldamine suurendaks põhjendamatult vastustaja halduskoormust. Uue valikumenetluse tagajärjel tekkivad vaidlused venitaks tulemuste selgumist ja takistaks oluliselt vastustaja töö korraldamist. Samuti tekitaks see segadust patsientide seas, kel puuduks kuni vaidluste tulemuste selgumiseni kindlus, millise tervishoiuteenuse osutaja juures on neil võimalik ravikindlustuse raha eest teenust saada. Lisaks ei oleks tervishoiuteenuse osutajatel võimalik oma tegevust pikemaajaliselt planeerida, kui neil puuduks kindlus, kas nad ka järgmiseks aastaks RRlepingu saavad. See omakorda kahjustaks patsientide huve, keda ei oleks võimalik ravijärjekorda seada.
20.Kuigi Otsus nr 145 ei reguleeri seda, kuidas arvutatakse ja jagatakse ravijuhte pärast 30.06.2015, nähtub nii Otsusest nr 145 kui ka selle lisast 1, et valikupartneritele jagatavate ravijuhtude kindlakstegemisel ei lähtuta pelgalt vastustaja eelarvelistest vahenditest, vaid ka mitmetest teistest asjaolust, sh demograafilistest ja geograafilistest andmetest ning HVA haiglate võimekusest ise tervishoiuteenuseid osutada. Eesti Haigekassa juhendist JTO-P-02-051 “Ravi rahastamise lepingute planeerimine, sõlmimine ja muutmine” (I kd tl 156-160p) nähtuvalt mõjutavad ravijuhtude arvu ka lepingupartnerite pakutavad ravijuhu maksumused ja eelarvelised võimalused. Samuti on vastustaja seotud tervishoiupoliitiliste arengusuundadega (HKS § 26 lg 2, Põhikirja § 3, RRlepingu preambula), kindlustatud isikute vajadusega teenuse järele ja piirkondliku kättesaadavuse tagamise vajadusega (RRlepingu lisa 2 “Ravi rahastamise lepingu lisatingimused eriarstiabis, hambaravis ja õendusabis” (I kd tl 66p-70) p-d 1.1.1 ja 1.1.2) ning kohustusega tagada ravikindlustusrahade efektiivne ja otstarbekas kasutus (HKS § 2 lg 2 p 1). Kuna mitmed ravimahtude arvestamisel aluseks võetavad asjaolud ei püsi kogu RRlepingu kehtivuse jooksul muutumatuna, siis on valikupartneritele jagatavate ravimahtude muutumine lepingu kehtivuse jooksul paratamatu. Kuna vastustaja eelarve sõltub riigieelarvest 11(16)
3-16-520
(vt HKS § 12 lg 1 p 3) ja riigieelarve võetakse vastu üheks aastaks (PS § 115 lg 1), siis saab vastustaja teha oma teiste aastate eelarve osas küll prognoose (HKS § 36 lg 11), kuid ei saa leppida lepingupartneritega kokku nende poolt teenindatavaid ravijuhte kogu RRlepingu kehtivuse perioodiks, vaid see tuleb määrata iga aasta uuesti. RRlepingust nähtuvalt lepitakse lepingu rahalised lisad kokku iga-aastaselt poolaastate kaupa (RRlepingu üldtingimuste p 2.4).
21.Eeltoodust järeldub, et RaKS, Alused, Otsused nr 145 ja nr 245 ei reguleeri ravijuhtude jagamist lepingupartnerite vahel perioodiks 01.07.2015–30.06.2018. RRlepingu järgi tuleb ravijuhtude arv ja vastustaja poolt ülevõetavate kohustuste summa lepingupoolte vahel kokku leppida. Kuna RaKS-s, üheski eelviidatud otsuses ega ka RRlepingus ei ole sätestatud, et lepingupartnerile tuleb tagada kogu lepingu kehtivuse ajaks sama ravijuhtude arv, nagu lepiti kokku RRlepingu esimeseks aastaks, ning ravijuhtude kindlaksmääramise asjaolude muutumise korral muutuvad paratamatult ka valikupartneritele jagatavad ravimahud, siis võivad lepingupartnerite lepingumahud lepingu kehtivuse perioodil muutuda. Kaebajal puudub subjektiivne õigus konkreetsele ravijuhtude arvule. Küll aga on tal õigus võrdsele kohtlemisele teiste valikupartneritega ravijuhtude jagamisel. Olukorras, kus valikumenetluses moodustatud paremusjärjestusele või hindepunktidele ei omistata ülejäänud lepingu kehtivuse perioodil mingit tähtsust ega kehtestata, et sellest tuleks lähtuda ka edaspidi ravijuhtude jagamisel, ei pea vastustaja nimetatud paremusjärjestust edaspidi järgima ning kaebajal ei ole õigust sellele tuginedes nõuda tema soovitud ravijuhtude arvu. Paremusjärjestusest lähtumine võib muuta võimatuks RRlepingu üldtingimuste p-s 2.5 sätestatud kohustuse täitmise tagada lepingupartnerile kokkuleppe mittesaavutamise korral vähemalt 80% eelmise aasta sama perioodi tegelikult täidetud mahust. Erinevalt valikumenetluses koostatud paremusjärjestusest ja hindepunktidest kehtib lepingu miinimummaht kogu lepinguperioodi jooksul ning on lepingupooltele siduv. Kaebaja viide AS Kallavere Haigla ravijuhtude arvule 2014. a II poolaastal ei ole asjakohane, sest vastustaja sõlmiski AS-ga Kallavere Haigla lepingu kokkuleppega, et talle 2014. a II poolaastaks ravijuhte ei jagata.
22.Vastustaja poolt kohtueelses menetluses (vt vastustaja 14.04.2016 vastus nr 1.1-12/2888-4 kaebaja selgitustaotlusele (I kd tl 147-149p)) ja kohtumenetluses esitatud selgitustest nähtub, et Harju maakonnas vähendati valikupartnerite lepingumahtusid 13,1% põhjusel, et Harju maakonnas oli õendusabi teenuse kasutus suurem Eesti keskmisest. Kuna ravijuhu hind tõusis, siis vähendas see eelarvelisi vahendeid ja ravijuhtude arvu tuli vähendada. Samuti viitas vastustaja ERF toetusest tehtud investeeringutega arvestamise kohustusele. Vastustaja on valikupartnerite vahel ravimahtude jagamisel võtnud arvestuse aluseks 2015. a I poolaasta tegelikult täidetud mahu ja 2015. a II poolaasta kokku lepitud mahu. Vastustaja vähendas kõigil Harju maakonnas õendusabi teenust osutavate valikupartnerite lepingumahtu 13,1%, v.a SA PJV Hooldusravi ja AS Kallavere Haigla oma. Viimase lepingumahtu vähendati suuremas ulatuses. SA PJV Hooldusravi lepingumahtu aga suurendati ERF toetusest tehtud investeeringute tõttu.
23.Kuna vastustajal on kohustus arvestada kindlustatud isikute vajadusega tervishoiuteenuse järele ja tagada tervishoiuteenuste võrdne piirkondlik kättesaadavus (vt RRlepingu lisa 2 p-d 1.1.1 ja 1.1.2), siis saab Harju maakonnale seni tagatud ravijuhtude arvu ja teenuse keskmisest suuremat kasutust pidada asjakohaseks kaalutluseks, millega ravijuhtude kindlaksmääramisel arvestada.
24.Eelarve mahu suurenemine väiksemas mahus kui ravijuhu keskmise maksumuse suurenemine toob paratamatult kaasa ravijuhtude arvu vähenemise. Vastustaja veebilehel1
kättesaadavate andmete kohaselt olid statsionaarse õendusabi eelarvemahud aastate lõikes ja eelarve muutused järgmised: Statsionaarse õendusabi maht Tõus eelmise eelarveEelarveaasta eelarveaastal (tuhandetes eurodes) aastaga võrreldes (%)
19 197
21 717 13,13
23 594 8,64 Vastustaja veebilehel olevast 2016. a statsionaarse õendusabi tervishoiuteenuse nõudluse hindamist kajastavast dokumendist2 nähtub, et 2015. a-ga võrreldes tõusis ravijuhu keskmine maksumus 2016. a-l 8,04%, s.o vähem kui tõusis eelarve maht: Ravijuhtude nõudlus 2016 Nõudluse summa 2015 hinnas Ravijuhu keskmine maksumus 2015 hinnas Nõudluse summa 2016 hinnas Ravijuhu keskmine maksumus 2016 hinnas Ravijuhu keskmise maksumuse tõus 2016 vs 2015 (%)
18 361 21 838 008 1 189 23 594 000 1 285 8,04
Seega ei saa antud juhul ravijuhu keskmise maksumuse tõusuga põhjendada ravijuhtude arvu vähendamist.
25.Kuna valikumenetluses moodustatud paremusjärjestus ja saadud hindepunktid ei oma RRlepingu kehtivuse perioodil enam tähtsust, siis tuli vastustajal kohelda valikupartnereid ravijuhtude jagamisel reeglina võrdselt. Kaebajal puudub subjektiivne õigus nõuda enda eeliskohtlemist ravijuhtude jagamisel. Ebavõrdset kohtlemist peavad õigustama asjakohased ja kaalukad põhjendused (nt kui lepingupartner jätab lepingumahu olulises ulatuses täitmata (RRlepingu üldtingimuste p 16.5) või tema osutatav teenus ei vasta enam samadele tingimustele ja kvaliteedile (RRlepingu lisa 7 “Kokkuleppehindade rakendamine, teenuse osutamise kohad ja ajad, muud tervishoiuteenuse osutamise eritingimused” p 3 (I kd tl 71-72)). Vastustaja selgituste kohaselt vähendati kõigi Harju maakonnas statsionaarset õendusabi osutavate valikupartnerite lepingu rahalist mahtu (mitte ravijuhtude arvu) 13,1%, v.a SA PJV Hooldusravi ja AS Kallavere Haigla osas. Arvutamise aluseks võeti valikupartneri 2015. a I poolaasta tegelikult täidetud lepingumaht ja 2015. a lepingus kokku lepitud maht (vt I kd tl 165). 2015. a II poolaasta tegeliku mahuga ei arvestatud seetõttu, et ravijuhtude planeerimine algas lepingu täitmise ajal, st enne tegelikult täidetud mahtude selgumist. Kuna selliselt käituti kõigi Harju maakonnas statsionaarset õendusabi osutavate valikupartnerite puhul, siis ei saanud see seada kaebajat ebavõrdsesse olukorda. Kaebaja ei ole põhjendanud, miks olnuks 2015. a II poolaasta tegelikult täidetud mahust lähtumine olnud tema jaoks kasulikum, kui lepingus kokku lepitud mahust lähtumine. Tabelitest 2015. a tegelikult täidetud ravijuhtude kohta õendusabis (II kd tl 30-30p ja 35-36p) nähtub, et kaebaja jättis mõlemal poolaastal lepingus kokku lepitud mahu täitmata (2015. a I poolaastal lepingumaht 800 ravijuhtu, täidetud 735 ravijuhtu; 2015. a II poolaastal lepingumaht 720 ravijuhtu, täidetud 685 ravijuhtu). Väiksemast ravijuhtude arvust astatav_noudlus_15012015.pdf; https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/board_decision_files/otsus_nr_01_eelerve_2016_kinnita mine.pdf.
lähtumine oleks sama valemi kasutamisel toonud kaasa kaebajale jagatavate ravijuhtude arvu vähendamise veelgi suuremas ulatuses kui praegu. Kohtu arvates ei ole vastustaja poolt ravijuhtude arvutamisel ja jagamisel arvesse võetud andmed ja rakendatud valem ega arvutuste tegemine ravijuhtude arvu asemel lepingu rahaliste mahtudega iseenesest põhjendamatud ega sea kaebajat teistega võrreldes ebavõrdsesse olukorda. Kuna vastustaja tegi arvutusi rahaliste mahtudega, siis saab kaebaja sama rahalise mahu juures koefitsiendi (st väiksema ravijuhu maksumuse) tõttu rohkem ravijuhte kui koefitsiendi mitte pakkumise korral.
26.Vastustaja esitatud tabelist (I kd tl 165) nähtuvalt vähendati AS Kallavere Haigla lepingu rahalist mahtu 19,5%, samas kui teistel valikupartnerile (peale SA PJV Hooldusravi) vähendati lepingu rahalist mahtu 13,1%. Kuna AS Kallavere Haigla lepingu mahtu vähendati suuremas ulatuses kui kaebaja lepingu mahtu, siis ei saa see kaebaja õigusi riivata.
27.Erinevalt teistest valikupartneritest suurendati SA PJV Hooldusravi RRlepingu rahalist mahtu 2015. a-ga võrreldes 60,4%. Vastustaja põhjendas seda asjaoluga, et SA PJV Hooldusravi oli teinud ERF toetusest investeeringuid õendusabi tervishoiuteenuse osutamiseks kasutatavatesse ruumidesse ja kuna tegemist on tervishoiupoliitiliselt olulise asjaoluga, siis tuli seda arvestada ka ravijuhtude jagamisel. Vastustaja selgitas kohtuistungil, et SA PJV Hooldusravi ravijuhtude suurendamisel arvestati tema suurenenud teenuse osutamise võimekust.
28.Kohus nõustub vastustaja seisukohaga, et ravijuhtude jagamisel tuleb arvestada tervishoiupoliitikaga (vt HKS § 26 lg 2, Põhikirja § 3, RRlepingu preambula) ning ERF toetustest tehtud investeeringute arvestamine ravijuhtude jagamisel on kooskõlas tervishoiupoliitikaga. Kuigi tervishoiupoliitikat ei ole koondatud ühtsesse tervikdokumenti, on see tuletatav erinevatest dokumentidest ja õigusaktidest (vt ka Tallinna Halduskohtu 21.03.2014 otsus haldusasjas nr 3-14-50157, p 29; Tallinna Ringkonnakohtu 06.10.2014 otsus haldusasjas nr 3-14-50157, p 24).
28.1.Rahvastiku tervise arengukavast 2009–20203 nähtub, et arengukava oluliseks osaks on tõhusa ja patsiendikeskse tervishoiusüsteemi olemasolu ja selle pidev kohandumine muutuvate haiguste, võimaluste ja patsientide soovidega (lk 12). Arengukava üldeesmärgiks on rahvastiku tervise paranemine, eeldatava eluea ja tervena elatud eluea pikenemine. Valdkonna strateegiliseks eesmärgiks on kõigile abivajajatele kvaliteetsete tervishoiuteenuste kättesaadavuse kindlustamine (lk 13-14). Nimetatud alaeesmärgi saavutamiseks ühe rakendatava meetmena on välja toodud piisavate ressursside tagamine tervishoiusüsteemi toimimiseks (sh optimaalne rahastamine ja kaasaegne infrastruktuur) (lk 54). Välja tuleb ehitada nüüdisaegne tervishoiu infrastruktuur, lähtudes meditsiini arengust ja vajadusest arstiabi järele (lk 56). Arengukava rakendusplaan seab nimetatud meetme rakendamise eest vastutavaks Sotsiaalministeeriumi ning nimetab selle meetmega seotud arengukavade hulgas Sotsiaalministeeriumi arengukava, esmatasandi tervishoiu arengukava ning elukeskkonna arendamise rakenduskava – prioriteetne suund “Tervishoiu ja hoolekande infrastruktuuri optimeerimine”.
28.2.Sotsiaalministeeriumi valitsemisala arengukavast aastateks 2013–20164 nähtub, et Eesti tervisepoliitika üldine eesmärk on inimeste eluea pikendamine, eelkõige tervena elatud aastate kasv enneaegse suremuse ja haigestumise vähendamise kaudu. Oluline koht tervisepoliitika
elluviimisel on patsiendikeskse tervishoiu- ja hoolekandesüsteemi arendamisel (lk 19). Meetme olulisimateks poliitikainstrumentideks on tervishoiuteenused, mida pakuvad tervishoiuteenuse osutajad Eesti Haigekassa rahastamise kaudu (lk 56).
28.3.Eesti tervishoiu arengusuundadest aastani 20205 nähtub, et eurotoetuste abil tehtavad infrastruktuuri investeeringud peavad lähtuma tervishoiu arengu- ja tegevussuundadest (lk 4).
28.4.STS2007_2013 § 3 lg 1 järgi sätestatakse toetuse andmise ja kasutamise üldised alused mh rakenduskavades. Määruse nr 70 § 2 lg 1 järgi on toetuse andmise eesmärk kooskõlas “Elukeskkonna arendamise rakenduskavaga” parandada õendus- ja hooldusteenuste kvaliteeti ja kättesaadavust. Sama paragrahvi lg 2 järgi toetatakse meetmest statsionaarse hooldusravi tegevusloaga piirkondliku haigla, keskhaigla, üldhaigla, kohaliku haigla, hooldushaigla või muu asutuse hoonete ehitamisega, sh rekonstrueerimisega seotud projektide elluviimist.
28.5.Elukeskkonna arendamise rakenduskava 2007–20136 kohaselt tuleb tervishoiuressursside efektiivsemaks kasutamiseks suurendada õendus- ja hooldusteenuste kvaliteeti ja kättesaadavust. Selleks tuleb ehitada/rekonstrueerida õendus- ja hooldusteenuste osutamiseks kasutatavat pinda ja suurendada sellel pinnal avatavate voodikohtade arvu (lk 127).
29.Kohtu hinnangul saab eelviidatust järeldada, et õendusabi teenuse osutamiseks vajalikesse infrastruktuuridesse investeeringute tegemine on kooskõlas tervishoiupoliitikaga. See nähtub mh ka sotsiaalministri 2013. a detsembri kirjast nr 11.7-4/5732 (I kd tl 189-189p) ja sotsiaalministri ettepanekul Aluste p-s 7.3 sätestatust. Avalikest vahenditest tehtavad ja tervishoiupoliitikaga kooskõlas olevad investeeringud peavad ka end majanduslikult ära tasuma, et vältida avalike ressursside raiskamist. Seetõttu on tervishoiupoliitikaga kooskõlas ka suurema arvu ravijuhtude suunamine tervishoiuteenuse osutajatele, kes on teinud avalikest vahenditest ja sihtotstarbelisel eesmärgil saadud ressursside arvelt investeeringuid ja kelle teenuse osutamise võimekus on seetõttu kasvanud. Ka patsientide huvides on võimaldada neil saada haigekassa poolt rahastatavat tervishoiuteenust tervishoiuteenuse osutaja juures, kellel on uuendatud ja paremaks muudetud infrastruktuur. Seega eksisteeris antud juhul SA PJV Hooldusravi eeliskohtlemiseks põhjendatud alus ja seda ei saa käsitleda kaebaja õigusvastase diskrimineerimisena.
30.Vaidluse all ei ole asjaolu, et ka kaebaja sai ERF-st toetust investeeringute tegemiseks. Kuna ka kaebaja investeeringud peavad end ära tasuma, siis ei ole põhjendatud SA-le PJV Hooldusravi täiendavate ravijuhtude jagamisel jätta kaebaja teenuse osutamise võimekus kasutamata. Praegusel juhul nähtub, et SA PJV Hooldusravi suurenenud võimekusega on ravijuhtude jagamisel arvestatud väiksemas ulatuses kui kaebaja võimekusega. Kaebaja soovib saada 2016. a-ks 1600 ravijuhtu, vastustaja pakkus talle 1265 ravijuhtu, s.o 21% vähem taotletust. SA PJV Hooldusravi soovis saada 2016. a-ks 2666 ravijuhtu (vt Sotsiaalministeeriumi 26.04.2016 kirja nr 1.5-1.1/5076-2 (I kd tl 196p)), vastustaja pakkus talle 1256 ravijuhtu7, s.o 53% vähem. Järelikult on hoopis kaebaja SA-ga PJV Hooldusravi võrreldes eelisseisundis.
31.Vastustaja ei ole rikkunud ka kaebajaga sõlmitud RRlepingust tulenevat õiguspärast ootust. Kuna kaebaja täitis 2015. a I poolaastal 735 ravijuhtu ja 2015. a II poolaastal 685 ravijuhtu8, siis oli ta RRlepingu üldtingimuste p 2.5 järgi õigustatud ootama 2016. a I poolaastaks vähemalt 588 ravijuhtu (80% 735 ravijuhust) ja 2016. a II poolaastaks 548 ravijuhtu (80% 685 ravijuhust). Vastustaja pakkus kaebajale 2016. a I poolaastaks 633 ravijuhtu ja 2016. a II poolaastaks 632 ravijuhtu, seega enam kui RRlepinguga kokku lepitud miinimummaht.
32.Kuna kohtu hinnangul ei ole vastustaja 2016. a ravijuhtude jagamisel vigu teinud ega kaebaja õigusi rikkunud, siis tuleb jätta kaebus rahuldamata.
33.Kohus teeb otsuse kaebaja kahjuks, seetõttu tuleb menetluskulud jätta kaebaja kanda (HKMS § 108 lg 1). Vastustaja ei ole taotlenud tema menetluskulude väljamõistmist kaebajalt ega ole esitanud tema menetluskulusid tõendavaid dokumente, seetõttu jäävad tema menetluskulud tema enda kanda (HKMS § 109 lg 1).