Eesistuja Virgo Saarmets, liikmed Maret Altnurme ja Villem Lapimaa
Otsuse tegemise aeg ja koht
12. oktoober 2017, Tallinn
Haldusasja number
3-16-606 OÜ Perearst Merle Raidoja, OÜ Ülle Hansen, OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav ja OÜ H&U Andre kaebus Terviseameti 26. veebruari 2016. a otsuse nr 6.4-4/11 punkti 1 alapunkti 1 ja 17. märtsi 2016. a otsuse nr 6.1-8/4 tühistamiseks Tallinna Halduskohtu 25. novembri 2016. a otsus
Haldusasi
Vaidlustatud kohtulahend Menetlusosalised
Kaebajad – OÜ Perearst Merle Raidoja, OÜ Ülle Hansen, OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav ja OÜ H&U Andre, esindaja Kaili Muru-Mölder Vastustaja – Terviseamet, esindaja Anastasia Levin Kolmandad isikud – Valgamaa Arstikeskus OÜ ja Anželika Kovešnikova
Menetluse alus ringkonnakohtus
OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav apellatsioonkaebus
Asja läbivaatamine
Kirjalik menetlus
RESOLUTSIOON
Jätta OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav apellatsioonkaebus rahuldamata ja Tallinna Halduskohtu 25. novembri 2016. a otsus haldusasjas nr 3-16-606 muutmata.
Menetlusosaliste menetluskulud apellatsiooniastmes jätta nende endi kanda.
EDASIKAEBAMISE KORD
Otsuse peale võib esitada kassatsioonkaebuse Riigikohtule hiljemalt 13. novembril 2017 (HKMS § 212 lg 1). Vastuseks teise menetlusosalise poolt esitatud kassatsioonkaebusele ja sellega ühiseks läbivaatamiseks võib esitada vastukassatsioonkaebuse 14 päeva jooksul kassatsioonkaebuse menetlusosalisele kättetoimetamisest arvates või ülejäänud kassatsioonitähtaja jooksul, kui see on pikem kui 14 päeva (HKMS § 215 lg-d 1 ja 3).
3-16-606 Kui kassaator soovib asja arutamist kohtuistungil, tuleb seda kassatsioonkaebuses märkida, vastasel korral eeldatakse, et ta on nõus asja lahendamisega kirjalikus menetluses (HKMS § 213 lg 1 p 5). Sõltumata kohtuistungi soovi märkimisest võib Riigikohus kassatsioonkaebuse läbi vaadata kirjalikus menetluses, kui ta ei pea istungi korraldamist vajalikuks (HKMS § 223 lg 1). Kui menetlusosaline soovib kassatsioonkaebuse esitamiseks saada menetlusabi, tuleb tal Riigikohtule esitada vastavasisuline taotlus. Menetlusabi taotluse esitamine ei peata menetlustähtaja kulgemist (HKMS § 116 lg 5) ning kassatsioonitähtaja järgimiseks peab menetlusabi taotleja tegema tähtaja kestel ka menetlustoimingu, mille tegemiseks ta menetlusabi taotleb, eelkõige esitama kassatsioonkaebuse (HKMS § 116 lg 6).
1.Valga maavanem andis 05.12.2012 korraldusega nr 1-1/464 alates 01.01.2013 perearst Anželika Kovešnikovale nimistu moodustamise õiguse, kinnitas perearstile nimistu ja määras nimistu teeninduspiirkonnaks Puka valla. Perearst A. Kovešnikova osutab tervishoiuteenust Valgamaa Arstikeskus OÜ kaudu. Terviseamet muutis 26.02.2016 otsuse nr 6.4-4/11 p 1 alap-ga 1 majandustegevuse seadustiku üldosa seaduse (MSÜS) § 32 lg 2 p 1 alusel ja kooskõlas tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) §-dega 40 ja 42 Valgamaa Arstikeskus OÜ tervishoiuteenuste osutamise tegevusluba nr L03755 alates 23.02.2016, lisades täiendava tegevuskohana Tartu maakonnas Elva linnas Supelranna tn 21 (üldarstiabi osutamine perearsti nimistu alusel). Vastavalt muudetud tegevusloale osutab Valgamaa Arstikeskus OÜ üldarstiabi perearsti nimistu alusel kolmes tegutsemiskohas: 1) Valga maakond, Tõrva linn, Tartu tn 4; 2) Valga maakond, Puka vald, Puka alevik, Kooli tn 3; 3) Tartu maakond, Elva linn, Supelranna tn 21. Terviseamet muutis 17.03.2016 otsusega nr 6.1-8/4 TTKS § 9 lg 1 ning § 35 lg-te 2 ja 5 alusel perearst A. Kovešnikova nimistu nr N0741 teeninduspiirkonda vastavalt tema 16.03.2016 avaldusele ning määras perearst A. Kovešnikova nimistu teeninduspiirkonnaks alates 01.04.2016 Elva linna Tartu maakonnas ja Puka valla Valga maakonnas.
2.OÜ Perearst Merle Raidoja, OÜ Ülle Hansen, OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav ja OÜ H&U Andre esitasid 28.03.2016 Tallinna Halduskohtule kaebuse Terviseameti 26.02.2016 otsuse nr 6.4-4/11 p 1 alap 1 ja 17.03.2016 otsuse nr 6.1-8/4 tühistamiseks. Vaidlustatud otsused on motiveerimata ning riivavad kaebajate ettevõtlusvabadust (põhiseaduse § 31), sest väheneb neile TTKS § 8 lg 4 alusel tagatud potentsiaalsete patsientide arv. Rikutud on õiguskindlust, sest kaebajad ei ole arvestanud, et nende teeninduspiirkonnas võidakse anda luba tegutsemiseks ka teiste teeninduspiirkondade perearstidele. Valgamaa Arstikeskus OÜ tegevusloale täiendava tegevuskoha lisamine ei ole põhjendatud. Terviseamet on ebaõigesti lähtunud üksnes TTKS §-st 42, kuid jätnud kohaldamata TTKS § 91. TTKS § 91 lg 2 alusel ei saa perearst luua valimatult uusi tegevuskohti väljapoole oma teeninduspiirkonda pelgalt normis sätestatud eelduste formaalse täidetuse korral. TTKS näeb ette põhimõtte, et igal perearstil on üks nimistu, mis on seotud kindla teeninduspiirkonnaga. Praegusel juhul on selge, et täiendava tegevuskoha loomine väljapoole oma teeninduspiirkonda ei kanna eesmärki teenindada oma nimistu patsiente, vaid on suunatud eelkõige Elva teeninduspiirkonna patsientidele (seda kinnitavad ka avaldatud reklaamid). Samas on Elva teeninduspiirkonnas üldarstiabi kättesaadavuse tagamiseks viidud läbi nimistute konkursid ning kinnitatud kuus perearsti nimistut, kusjuures kõigis neis on 2(10)
3-16-606 piisavalt vabu kohti. Perearst A. Kovešnikova nimistu teeninduspiirkonna laiendamisel on vääralt kohaldatud TTKS § 35 lg-t 5, millest tulenevalt on teeninduspiirkonna laienemine võimalik vaid üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamiseks. Vaidlusalune otsus selliseid kaalutlusi ei sisalda. TTKS § 8 lg 46 ja § 34 lg 1, samuti sotsiaalministri 07.12.2012 määruse nr 47 „Perearsti nimistu moodustamise, muutmise ja võrdlemise alused ja kord ning perearsti nimistute piirarv“ §-s 13 sätestatud perearsti nimistute piirarv, aitavad vältida ülemäärast konkurentsi üldarstiabi osutamise turul. Kuna kaebajate nimistutesse kuuluvate patsientide arv võib Valgamaa Arstikeskus OÜ-le täiendava tegevuskoha määramise ja A. Kovešnikova teeninduspiirkonna laienemise tõttu väheneda, kahjustavad vaidlustatud haldusaktid kaebajate õigusi.
3.Terviseamet vaidles kirjalikus vastuses kaebusele vastu ja palus selle jätta rahuldamata. Vaidlustatud otsused ei riku kaebajate subjektiivseid õigusi. Tegevusloa andmisest keeldumise alused on ammendavalt loetletud MSÜS §-s 25. Valgamaa Arstikeskus OÜ põhjendas 15.02.2016 täiendava tegevuskoha taotlemist sellega, et teenus oleks paremini kättesaadav äriühingu kaudu teenust osutava perearsti teeninduspiirkonna inimestele. Taotleja selgitas, et viis Puka elanike hulgas läbi küsitluse, mis näitas, et elanikud eelistasid Elva varianti teistele pakututele. Tegevuskoha valikul on seejuures lähtutud ka TTKS §-st 91. Tegevuslubade arv nimistu alusel üldarstiabi osutamiseks ei ole seadusandja poolt ühelgi viisil piiratud. Samuti ei ole kuidagi piiratud seda, kui lähedal võivad üksteisele asuda tegevusloa omajate tegevuskohad. Praegune tervishoiupoliitika näeb ette tegevuskohtade koondumise. See, et samas linnas toimub erinevate teeninduspiirkondade ja nimistute patsientide teenindamine, ei saa kuidagi rikkuda ühegi ettevõtja õigusi. Asjaolu, et kaebajad suudavad tagada üldarstiabi kättesaadavuse ravijärjekorra maksimaalset lubatud kestust ületamata, ei tähenda, et kättesaadavus ei saaks olla parem. Kaebajad saavad jätkuvalt realiseerida neile tegevuslubadega garanteeritud õigusi. Ükski üldarstiabis tegutsev ettevõtja ei saa eeldada, et ta on mingis konkreetses asukohas ainus teenust osutav isik. A. Kovešnikova teeninduspiirkonna muutmisega muutus seniste perearstide olukord tegelikult kergemaks, sest väheneb ootamatuid, ette planeerimata teenuseid (koduvisiidid ja vältimatu abi juhtumid). Seda, kui samasugustes ja õiguspärastes tingimustes tegutsevad isikud ei suuda realiseerida oma õigusi võrdväärselt teiste isikutega, ei saa käsitada isiku õiguste rikkumisena. Teeninduspiirkondade kattuvus on seadusandja poolt ette nähtud (nt TTKS § 34 lg 4 p 1). TTKS § 8 lg 3 järgi on patsiendil endal õigus otsustada, milline perearst endale valida. A. Kovešnikova teeninduspiirkonna muutmine ei tähenda, et selles teeninduspiirkonnas elavad inimesed peavad valima perearstiks tema. Kuna praegusel juhul toimusid tegevusloa ja teeninduspiirkonna muutmine vastavalt ettevõtja ja perearsti avalduse alusel, siis puudus Terviseametil vajadus otsuseid põhjalikult motiveerida.
4.Kolmandad isikud Anželika Kovešnikova ja Valgamaa Arstikeskus OÜ palusid jätta kaebus rahuldamata. Kuigi teoreetiliselt on Eesti territoorium teeninduspiirkondade kaupa perearstide vahel ära jagatud ja perearstid peaksid teenindama oma piirkonnas elavaid patsiente, ei ole see tegelikkuses päris nii, sest patsiendid valivad perearsti vabal valikul ning perearsti vahetamiseks on erinevaid põhjuseid. Põhjendamatu on kaebajate kartus, et nende patsiendid lähevad üle kolmandate isikute juurde. Ka A. Kovešnikova nimistust on lahkunud patsiente muu hulgas kaebajate perearstide juurde. Kaebajatel on võimalik rakendada oma patsientide paremaks teenindamiseks sarnaseid meetmeid, nagu seda on teinud kolmandad isikud (nt vastuvõtt ka töövälisel ajal ehk laupäeviti ja tööpäevadel õhtuti). Juba mitmeid aastaid on olnud kavas tervisekeskuste loomine, et parandada perearstide töötingimusi ning arstiabi kättesaadavust ja kvaliteeti (mh võimalus pakkuda patsientidele lisaks perearsti ja pereõdede teenuse veel teisi teenuseid – labor, röntgen, ultraheli, füsioteraapia, ämmaemandus, koduõed, töötervishoid jt). Valgamaale on planeeritud kolm tervisekeskust – 3(10)
3-16-606 Valgas, Tõrvas ja Otepääl. Samas eelistavad Puka valla patsiendid käia uuringutel, taastusraviprotseduuridel ja erialaarstide juures Elvas ning transpordiühendusi arvestades oli Puka nimistul loogiline liituda Elvaga.
5.Tallinna Halduskohus jättis 25.11.2016 otsusega kaebuse rahuldamata. TTKS §-dest 8 ja 9 nähtuvalt saavad nimistu ja teeninduspiirkond olla üksnes perearstil, mitte üldarstiabi osutaval äriühingul. Üldarstiabi osutamise tegevusluba saab TTKS § 35 lg-st 1 nähtuvalt olla kas füüsilisest isikust ettevõtjal või äriühingul, kuid mitte perearstil endal. Tegevuskoha osas on olemas regulatsioon nii perearsti (TTKS §-d 91 ja 10) kui ka äriühingu kohta (TTKS § 40 lg 3). Kuna kaebajateks on äriühingud, mitte nende kaudu tegutsevad perearstid, siis ei kontrolli kohus asja lahendamisel, kas vaidlusaluste haldusaktidega on rikutud ka kaebajate kaudu tegutsevate perearstide õigusi (HKMS § 44 lg 1). Kaebajad on kohtusse pöördunud oma ettevõtlusvabaduse kaitseks (st eesmärgiga vältida kaebajate perearstide nimistutesse kuuluvate patsientide arvu vähenemist ja seeläbi kaebajate sissetulekute vähenemist). Kuna Terviseamet andis 26.02.2016 otsusega Valgamaa Arstikeskus OÜ-le TTKS § 40 lg 3 tähenduses luba osutada tervishoiuteenuseid uues tegevuskohas, siis ei olnud tegemist tegevusloa kõrvaltingimuse muutmisega MSÜS § 32 lg 1 tähenduses, vaid uue tegevusloa väljastamisega, sest muutus tegevusloa põhiregulatsiooni kuuluv tingimus (vt MSÜS § 17 lgd 1–3). Seega on vastustaja lähtunud valest õiguslikust alusest ning kontrollida tuleb seda, kas vastustaja on eksinud tegevusloa väljastamist reguleerivate sätete vastu. MSÜS § 4 lg-st 2 ja § 6 lg-st 1 nähtuvalt ei saa vastustaja seada tegevusloa väljastamisele piiranguid, mida TTKS või muud asjakohased normid (nt TTKS §-d 13–15, § 42 p-d 1 ja 6) ette ei näe. TTKS ei sea piiranguid üldarstiabi osutavatele isikutele antavate tegevuslubade arvu osas (s.o erinevalt perearsti nimistutest). Samuti ei kohusta TTKS vastustajat arvestama uue tegevusloa väljastamisel varem väljastatud tegevuslubadega ja neis märgitud tegevuskohtadega või taotletavas piirkonnas tegutsevate perearstide nimistute täituvusega. Selliste asjaoludega arvestamine olnuks asjakohatu ja nende alusel tegevusloa väljastamisest keeldumine õigusvastane. Otsusest ei nähtu, kas ja millal Terviseamet kontrollis Elvas asuva tegevuskoha nõuetelevastavust, kuid kaebajad ei ole ka tuginenud väitele, et kõnealune tegevuskoht ei vasta esitatud nõuetele. Samuti puudub alus arvata, et Valgamaa Arstikeskus OÜ ei ole täitnud TTKS §-des 13–15 ning § 42 p-des 1 ja 6 toodud tingimusi. Kuna vastustajal puudub tegevusloa väljastamise üle otsustamisel kaalutlusõigus, siis on asjakohatud etteheited otsuses kaalutluste esitamata jätmise kohta. Terviseameti 26.02.2016 otsusega rahuldati Valgamaa Arstikeskus OÜ taotlus ja sellega ei ole piiratud kaebajate õigusi, sest õigusaktidest ei tulene neile õiguspärast ootust, et nendega samasse piirkonda uusi tegevuslube ei väljastata. Terviseameti 17.03.2016 otsust tuleb käsitada perearstile täiendava teeninduspiirkonna määramisena TTKS § 35 lg 5 tähenduses. TTKS § 8 lg-test 1, 2, 3, 4 ja 41 nähtuvalt ei ole perearsti nimistu ja perearsti teeninduspiirkonna vahel üks-ühest seost. Perearsti nimistusse võivad kuuluda ka isikud, kes ei ela perearsti teeninduspiirkonnas. Igal isikul on õigus vabalt valida endale sobiv perearst ja seda õigust ei ole piiratud tema elukohaga või muul moel territoriaalselt. Nimistu ja teeninduspiirkonna vahel on seos üksnes juhul, kui nimistusse määrab isikuid vastustaja (vt määruse nr 47 §-d 7–11). Erinevalt tegevusloa andmisest on teeninduspiirkonna määramine kaalutlusotsus, mille puhul tuleb arvestada üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamise kaalutlustega (vt TTKS § 9 lg 2 ja § 35 lg 5). Perearsti teeninduspiirkonna määramisel kaalutavad asjaolud lähtuvad patsientide huvidest (vt ka TTKS § 91) ning nende eesmärk ei ole kaitsta samas piirkonnas juba tegutsevate perearstide ja üldarstiabi osutavate äriühingute majandustegevust (sh tagada nende nimistu võimalikult suur täituvus). TTKS ei näe ette, et perearsti teeninduspiirkond peab jääma vaid ühe maakonna või kohaliku omavalitsuse üksuse haldusterritooriumile, ega keela perearstile mitme kohaliku 4(10)
3-16-606 omavalitsuse territooriumi hõlmava teeninduspiirkonna määramist või sama kohaliku omavalitsuse territooriumi hõlmava teeninduspiirkonna määramist mitmele perearstile. Terviseameti 17.03.2016 otsusest ei nähtu, milliseid kaalutlusi on haldusakti andmisel arvestatud. Kolmandad isikud põhjendasid uue tegevuskoha loomist ja täiendava teeninduspiirkonna taotlemist asjaoluga, et nende patsientidel oleks võimalik saada tervishoiuteenust tervisekeskuses, kuhu oleks koondatud lisaks üldarstiabi osutajatele ka eriarstiabi osutajad ning kus oleks võimalik teostada kohapeal erinevaid protseduure ja uuringuid. Elva linna valimist on põhjendatud patsientide eelistuste ja transpordiühendustega. Sellised põhjendused on üldarstiabi parema korraldamise huvides asjakohased. Täiendava perearsti lisandumine ei muutnud uues teeninduspiirkonnas elavate isikute jaoks üldarstiabi kättesaadavust kindlasti raskemaks. Kuna A. Kovešnikova jätkas üldarstiabi osutamist Puka vallas, siis ei muutunud ka sealsete elanike jaoks tervishoiuteenuse kättesaadavus raskemaks. Võib eeldada, et Terviseamet lähtus otsuse tegemisel taotluses märgitud kaalutlustest. Kuna vaidlustatud otsus ei riku kaebajate õigusi, siis ei ole selle tühistamiseks alust. Perearstil on kohustus teenindada tema nimistusse kuuluvaid patsiente ka juhul, kui need ei ela tema teeninduspiirkonnas, kuigi sellisel juhul ei ole tal kohustust teha neile koduvisiite. Samuti on perearstil kohustus teenindada oma teeninduspiirkonnas elavaid isikuid vältimatu abi vajaduse korral, isegi kui need isikud ei kuulu tema nimistusse. Seega on nimistuga ja teeninduspiirkonnaga seotud õigused ja kohustused erinevad. Perearstile piisava koormuse ja üldarstiabi osutavale äriühingule piisava sissetuleku peab tagama perearsti nimistu, mitte teeninduspiirkond, mis on kehtestatud patsientide huvidest lähtuvalt. TTKS § 8 lg-ga 41 kehtestatud nimistu piirsuurused peavad tagama selle, et ühelt pool on perearst oma erialaste teadmiste ja pädevuse säilitamiseks piisavalt koormatud ning tal on ka piisav sissetulek (minimaalne piirsuurus), teisalt peab olema perearst suuteline kõiki oma nimistusse kuuluvaid patsiente ka teenindama (maksimaalne piirsuurus). See, et nimistu ja teeninduspiirkond ei ole omavahel seotud, ei muuda nimistu moodustamist konkursi korras mõttetuks. Kuna nimistute arv on piiratud, siis peab see tagama perearstidele kogu Eesti elanike arvu arvestades teatud arvu patsiente. Samas ei saa nimistu ja teeninduspiirkonna seost täielikult välistada, sest see mõjutab patsientide valikuid. Kaebajate kaudu tegutsevate perearstide nimistute suurused ei ole Terviseameti 17.03.2016 otsuse tagajärjel langenud alla minimaalset piirsuurust ega varasemaga võrreldes üldse märkimisväärselt muutunud (nt perearst S. Ustavi nimistus olevate isikute arv hoopis suurenes). Samuti ei ole oluliselt muutunud perearst A. Kovešnikova nimistu suurus. Seega ei saanud vaidlustatud haldusakt omada kaebajatele nende väidetud mõju, vaid nimistu suuruse vähenemise on tinginud muud põhjused (nt patsiendi kolimine, surm, teise perearsti teenuse või tegevuskoha eelistamine vmt). Ekslik on siiski vastustaja väide, et perearstide nimistute suuruse vähenemise ja kaebajate sissetulekute vähenemise vahel ei saa olla mingit põhjuslikku seost, sest Eesti Haigekassa maksab perearstile nimistusse kantud kindlustatud isikule vajalike tervishoiuteenuste osutamise kulude katmiseks pearaha, kusjuures ravi rahastamise leping sõlmitakse äriühinguga, kui perearst osutab üldarstiabi äriühingu kaudu. Kuna kaebajate perearstide nimistutest lahkunud isikute arv ei ole olnud märkimisväärne ega ole vahetult seostatav Terviseameti 17.03.2016 otsusega, ei saa sellega kaasneda ka kaebajate tulu märkimisväärset vähenemist. TTKS alusel ei saanud kaebajatel tekkida ka õiguspärast ootust, et Elva linna ei määrataks enam ühegi teise perearsti teeninduspiirkonnaks ning vastustajal puudub ka TTKS järgi kohustus tagada kaebajate perearstide nimistute maksimaalne täituvus ja seega kaebajatele teatud suurusega sissetulek. Kaebajate kaudu tegutsevatel perearstidel on soovi korral samuti võimalik otsida endale uusi patsiente ja taotleda täiendava teeninduspiirkonna määramist. Kaebajate huvid ei ole kolmandate isikute 5(10)
3-16-606 huvidest kaalukamad, kusjuures enamiku kaebajate perearstide nimistud on A. Kovešnikova nimistust jätkuvalt tunduvalt suuremad.
MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS
6.OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav palub 27.12.2016 apellatsioonkaebuses (ja 18.09.2017 täiendustes) tühistada halduskohtu otsus ja teha asjas uus otsus, millega rahuldada tema kaebus. Halduskohus ei ole tõlgendanud tegevusloa andmise regulatsiooni kooskõlas TTKS mõttega ega hinnanud selle võimalikku vastuolu põhiseadusega. Halduskohus on ebaõigesti järeldanud, et A. Kovešnikovale sama teeninduspiirkonna määramine ei riku kaebaja õigusi. TTKS kandvaks ideeks on siiski olnud see, et primaarselt tekib perearstina tegutsemise õigus nimistule korraldatud konkursi võitnud arstile nimistu kinnitamisega, mille lahutamatuks osaks on teeninduspiirkond ja tegevuskoht. TTKS §-dest 8 ja 9 nähtuvalt saavad nimistu ja teeninduspiirkond olla vaid perearstil, mitte üldarstiabi osutaval äriühingul. Enne 01.01.2013 toimunud reformi kehtis selge põhimõte: üks nimistu, üks teeninduspiirkond ja üks tegevuskoht. „Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse, majandustegevuse seadustiku üldosa seaduse ja surma põhjuse tuvastamise seaduse muutmise seaduse“ eelnõu (Riigikogu
12.koosseisu 188 SE) seletuskirjas on korduvalt rõhutatud, et muudatused ei kaota ega lõpeta senist üldarstiabi põhikorraldust, mille kohaselt perearstide tegutsemise õigus tekib primaarselt korraldatud konkursside tulemusena. Seega ei ole esmatasandi arstiabi osutamine perearsti nimistu alusel olnud ega ole ka praegu avatud konkurentsile, kuid TTKS-s sätestatud puudulik regulatsioon tekitab olukorra, kus tegevuslubasid võib justkui anda välja piiramatul hulgal, piirates sellega nende perearstide ettevõtlusvabadust, kes on asutanud perearstina tegutsemiseks juriidilise isiku just endale kinnitatud nimistu teeninduspiirkonnas. Seega võiks perearst, kes tegutseb läbi juriidilise isiku, taotleda endale täiendava tegevusloa ja seeläbi tegutseda teeninduspiirkondades, mille nimistut ei ole ta konkursi korras saanud. Samuti pole seaduses mingit mehhanismi, kuidas kontrollida mitme tegevuskoha vajadust ja põhjendatust. Seetõttu tuleb analüüsida, kas pelgalt TTKS § 42 p-des 1 ja 6 sätestatud eelduste kontrollimine koosmõjus TTKS-s sätestatud üldarstiabi korraldamise aluspõhimõtetega (s.o üldarstiabi kättesaadavuse tagamine seeläbi, et iga inimene kuulub perearsti nimistusse elukoha alusel) on täiendava tegevusloa andmise aluseks piisavad ja kooskõlas põhiseaduse §ga 31. Halduskohus on ka ise möönnud, et teeninduspiirkonna määramisel tuleb Terviseametil TTKS § 9 lg 2 ja § 35 lg 5 kohaselt arvestada üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamise kaalutlustega. Isiku esimene kontakt vajaliku abi saamiseks peaks eelkõige olema tema nn elukohajärgne perearst. Enne vaidlusaluste haldusaktide andmist oli Elva linn määratud teeninduspiirkonnaks kuuel perearstil, kelle nimistute piirsuurused on viiel juhul 2000 patsienti ja ühel juhul 2400 patsienti ning ühe perearsti teeninduspiirkonnaks on lisaks Konguta vald. Elva linna elanike arv 01.01.2016 seisuga oli 5768 inimest ja see väheneb pidevalt. Eespool viidatud seaduseelnõu seletuskirjas oli selgesõnaliselt märgitud, et loodavad lisavõimalused tegutsemisõiguse andmiseks konkursiväliselt jäävad sekundaarseteks ning on eelkõige mõeldud leevendama probleeme üldarstiabi korralduses sellistes olukordades, kus konkursi korras ei suudeta tagada üldarstiabi nõuetekohast osutamist. Halduskohus oletas alusetult, et Terviseamet lähtus otsuste tegemisel kolmandate isikute väljapakutud kaalutlustest, sest TTKS § 35 lg 5 eesmärk ei saa olla Elva linna iseloomustavate näitajate põhjal täidetud. Halduskohus on asunud vääralt seisukohale, et nimistu ja teeninduspiirkond on omavahel lahutatud, sest vastupidist kinnitavad juba konkursside korraldamise põhimõtted.
6(10)
3-16-606
7.Terviseamet vaidleb kirjalikus vastuses apellatsioonkaebusele vastu ning palub selle jätta rahuldamata ja halduskohtu otsuse muutmata. Vastustaja jääb esimese astme kohtus esitatud seisukohtade juurde ning leiab jätkuvalt, et kaebajal puudub Terviseameti 26.02.2016 ja 17.03.2016 otsuste vaidlustamiseks kaebeõigus, sest nimetatud haldusaktid ei riiva tema subjektiivseid õigusi. Kuna kaebuse on esitanud üldarstiabi teenust osutav äriühing, mitte perearst S. Ustav, siis ei saa teisele perearstile nimistu andmisega seotud haldusaktid puudutada kaebaja õigusi. Äriühingu õigused TTKS tähenduses saavad seonduda üksnes tegevusloaga. Kuna aga tegevusloa andmise kontrolliese ei hõlma selle äriühingu kaudu teenust osutama asuvate tervishoiutöötajatega seotud asjaolusid, ei saa äriühing ka tegevusloa vaidlustamisel põhjendada oma subjektiivsete õiguste rikkumist perearsti nimistut puudutavate argumentidega. Enne 01.01.2013 oli tegevuskoht seaduse mõistes nimistuga perearsti kui subjekti õiguste osaks, kuid alates tegevusloa instituudi kehtestamisest muutus tegevuskoht äriühingu kui subjekti õiguste osaks. Samas ei ole õigusaktides kunagi piiratud nimistuga perearsti tegevuskohtade arvu. Kuni 31.12.2012 ei pidanud seadusandja oluliseks reguleerida seda, kus perearsti tegevuskoht peaks tema teeninduspiirkonna suhtes asuma. Kuigi tegevuskoht asus üldjuhul teeninduspiirkonnas, ei olnud keelatud selle asumine ka väljaspool teeninduspiirkonda. Praegusel juhul on siiski oluline üksnes see, et alates 01.01.2013 kuulub tegevuskoht vaid tegevusloa kontrolliesemesse ning tähtsust ei oma see, kuidas paigutub äriühingu plaanitud tegevuskoht perearsti teeninduspiirkonna suhtes. See tähendab, et osa seni nimistuga perearstiga seotud õigustest anti üle tegevusluba omavale äriühingule (vt ka Riigikogu 12. koosseisu 188 SE seletuskiri eelnõu punktide 17, 31 ja 32 juurde). Kaebaja positsioon põhineb ilmselt ekslikul seisukohal, et kehtiv õigus ei erista üldarstiabis kahte subjekti. Vastasel korral ei saaks kaebaja väita oma õiguste rikkumist seonduvalt „sama teeninduspiirkonnaga“, kuna teeninduspiirkond määratakse perearstile ja äriühingul teeninduspiirkond puudub. Sarnaselt on kaebaja käsitanud ka kolmandaid isikuid sisuliselt ühe õigussubjektina.
8.Kolmandad isikud Anželika Kovešnikova ja Valgamaa Arstikeskus OÜ leiavad, et apellatsioonkaebus ei ole põhjendatud ning tuleb jätta rahuldamata. Apellatsioonkaebuses ei ole toodud välja uusi seisukohti või tõendeid, mis annaksid aluse halduskohtu otsuse tühistamiseks. Halduskohtu otsus on õige ja piisavalt põhjendatud. Kaebaja seisukoha järgi ei tohiks Elvasse tervisekeskust luua, rääkimata sellest, et ka naabervaldade perearstid võiksid seal avada oma vastuvõtukabineti, kuna kindlasti hakkaksid nad teenindama ka Elva linna elanikke ja sellega vähendama n-ö põlistohtrite sissetulekuid. Kui minna veelgi kaugemale, siis peaksid koguni kõik perearstide nimistud olema võrdse suurusega, et ei tekiks ebavõrdset olukorda (nt oli 01.03.2017 seisuga S. Ustavi nimistu suurus 1956 inimest ja A. Kovešnikova nimistu suurus 1312 inimest).
RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED
9.Ringkonnakohus leiab, et OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav apellatsioonkaebus ei ole põhjendatud ja tuleb jätta rahuldamata. Halduskohtu vaidlustatud otsus on lõppjäreldustes õige ja põhjendatud ning selle muutmiseks või tühistamiseks puudub alus.
10.Praeguses asjas on kaebuse esitajateks olnud üksnes üldarstiabi osutavad äriühingud (sh OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav), mitte nende kaudu tegutsevad nimistuga perearstid isiklikult (vt 14.04.2016 kaebuse täpsustus – tl 31; Tallinna Halduskohtu 10.05.2016 määruse resolutsiooni p 1 – tl 85). Terviseamet on menetluse kestel läbivalt rõhutanud vajadust eristada haldusasja lahendamisel üldarstiabi osutavate äriühingute ja nimistuga perearstide õigusi. 7(10)
3-16-606
11.Ringkonnakohus nõustub vastustajaga, et Terviseameti 26.02.2016 otsuse nr 6.4-4/11 (tl 28; tl 36) p 1 alap 1 Valgamaa Arstikeskus OÜ tegevusloa nr L03755 (tl 12; tl 29) muutmise kohta, mille tulemusel omandas äriühing õiguse osutada üldarstiabi perearsti nimistu alusel lisaks senistele Tõrva linnas ja Puka vallas asuvatele tegevuskohtale ka Elva linnas asuvas uues tegevuskohas, ei saa kuidagi rikkuda kaebajate (sh apellandi) õigusi, mistõttu puudub neil selle vaidlustamiseks HKMS § 44 lg 1 järgi kaebeõigus ning kaebus tuli juba ainuüksi sellel põhjusel jätta rahuldamata. Olenemata sellest, et TTKS § 40 lg 1 p 1 kohaselt on perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutamine loakohustusega tegevusala ning vastava tegevusloa põhiregulatsiooni kuulub ka tegevuskoht (TTKS § 40 lg 3; MSÜS § 17 lg 2), ei piira TTKS sätted siiski üldarstiabi osutavale äriühingule antavate tegevuslubade (või tegevusloal märgitud tegevuskohtade) arvu ega kohusta vastustajat hindama tegevusloa andmisel muid asjaolusid peale TTKS §-des 13–15 ja 42 ning TTKS § 10 alusel kehtestatud sotsiaalministri 29.11.2001 määruses nr 116 „Nõuded perearsti tegevuskoha ruumidele, sisseseadele ja aparatuurile“ sätestatute. TTKS § 41 lg 2 p-st 3 nähtub selgelt, et perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutamise tegevusloa taotlemisel ei ole otsest seost konkreetse perearsti nimistu ega teeninduspiirkonnaga (sh ei kujuta tegevusloale täiendava tegevuskoha lisamine endast perearsti teeninduspiirkonna laiendamist). TTKS § 42 eesmärgiks on kaitsta avalikke huve (rahvatervis ja üldarstiabi otstarbekam korraldus – vt Riigikogu 12. koosseisu 188 SE seletuskiri, lk 15), mitte piirata konkurentsi üldarstiabi osutamise turul. Normist saab tuleneda isikule subjektiivne õigus nõuda sättest kinnipidamist üksnes juhul, kui norm kaitseb avaliku huvi kõrval ka isiku huve (nt Riigikohtu 16.04.2007 otsus nr 3-3-1-5-07, p-d 14-15; 20.12.2001 otsus nr 3-3-1-15-01, p 22).
12.Isegi juhul, kui möönda, et kaebajatega samal loakohustusega tegevusalal (s.o üldarstiabi osutamine perearsti nimistu alusel) ja nendega samas piirkonnas tegutsevale ning järelikult nendega konkureerivale äriühingule tegevusloa andmine võiks teoreetiliselt riivata kaebajate subjektiivseid õigusi, saaks neid kahjustada üksnes see, kui vastustaja oleks andnud Valgamaa Arstikeskus OÜ-le õiguse tegutseda, ilma et täidetud oleks seaduses tegutsemisõiguse saamiseks sätestatud tingimused. Samas ei ole asjas esitatud mingeid väiteid ega andmeid, mille kohaselt ei vastaks Valgamaa Arstikeskus OÜ või tema tegevuskoht Elva linnas (SA Elva Haigla TM ruumides) õigusaktides sätestatud nõuetele. Seega puudus Terviseametil alus keelduda Valgamaa Arstikeskus OÜ 13.01.2016 taotluse (tl 94-94p) rahuldamisest. Asjaolu, et Terviseamet lähtus 26.02.2016 otsuse tegemisel ekslikust õiguslikust alusest, ei ole toonud kaasa sisuliselt ebaõige otsuse tegemist. Haldusmenetluse seaduse § 56 lg 4 kohaselt ei pea haldusakti põhjendustes näitama haldusakti andmise faktilist alust, kui adressaadi taotlus rahuldati ja kolmanda isiku õigusi ega vabadusi ei piirata. Seega tulnuks nimetatud otsuse peale esitatud kaebus jätta igal juhul rahuldamata.
13.Terviseameti 17.03.2016 otsus nr 6.1-8/4 (tl 42) nimistuga perearsti A. Kovešnikova teeninduspiirkonna laiendamise kohta, mille tulemusel hõlmas see senise Puka valla kõrval (vt Valga maavanema 05.12.2012 korraldus nr 1-1/464 – tl 68-68p) edaspidi ka Elva linna, ei riku samuti kaebajate (sh apellandi) õigusi. Ringkonnakohus nõustub samas halduskohtu seisukohaga, et olukorras, kus perearsti nimistute arv on õigusaktide kohaselt piiratud (TTKS § 8 lg 46 alusel kehtestatud määruse nr 47 § 13 kohaselt on nimistute piirarv Eestis 837), vähemasti osaliselt moodustuvad nimistud sinna Terviseameti poolt rahvastikuregistri elukoha aadressi alusel määratud isikutest (vt TTKS § 8 lg-d 4–45 ning määruse nr 47 § 1 lg 1 ja §-d 78) ja oleneb seega teatud määral ka perearsti teeninduspiirkonnast ning seejuures sõlmib Eesti Haigekassa ravikindlustuse seaduse § 36 lg 51 alusel ravi rahastamise lepingu kinnitatud perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutava isikuga (st äriühinguga, kelle kaudu perearst tegutseb), ei ole võimalik täielikult välistada, et perearstile täiendava teeninduspiirkonna 8(10)
3-16-606 määramine võiks kahjustada ka nende äriühingute majandustegevust (st vähendada nende sissetulekuid), kelle kaudu tegutsevad teised sama teeninduspiirkonnaga perearstid.
14.Apellant on sisuliselt avaldanud üldist rahulolematust 01.01.2013 jõustunud muudatustega, mis senist üldarstiabi osutamise korraldust mõnevõrra muutis, kuid samas puudub üldarstiabi osutaval ettevõtjal kaitstav usaldus selle suhtes, et seadusandja kord kehtestatud regulatsiooni enam kunagi ei muuda. Ettevõtlusvabaduse tuumaks on riigi kohustus mitte teha põhjendamatuid takistusi ettevõtluseks. Tegemist on nn lihtsa seaduse reservatsiooniga põhiõigusega, mille kasutamise tingimuste sätestamisel on seadusandjal avar otsustusruum ning mille piiramiseks piisab igast mõistlikust põhjusest, mis tuleneb avalikust huvist või teiste isikute õiguste ja vabaduste kaitse vajadusest. Praegusel juhul nähtub Riigikogu 12. koosseisu 188 SE seletuskirjast, et varasem üldarstiabi põhikorraldus siiski säilib, kuid üldarstiabi parema korralduse huvides on regulatsiooni muudetud senisest paindlikumaks. Muu hulgas on eesmärgiks olnud võimaldada perearstide koondumist nn tervisekeskustesse, mille kaudu oleks patsientidele võimalik pakkuda ühes asukohas suuremal hulgal erinevaid (vajalikke) raviteenuseid. Seejuures tulenevad TTKS § 9 lg-st 2 ja § 91 lg-st 2 ka kitsendused, millele perearsti teeninduspiirkond ja tegevuskoht peavad vastama, et tagada üldarstiabi osutamine patsientide huve arvestaval viisil (s.o eelkõige tegevuskoha ja teeninduspiirkonna mõistlik lähedus ning nende vahel hea ühistranspordiühenduse olemasolu). Ringkonnakohtu hinnangul on seadusandja lähtunud perearsti nimistu alusel üldarstiabi osutamise korralduse muutmisel ilmselgelt õiguspärastest ja avalike huvide kaitsest kantud eesmärkidest ning kehtestatud muudatustega kaasnevad võimalikud ebasoodsad mõjud osadele ettevõtjatele (st kes pole koondumisest huvitatud) on sedavõrd vähese intensiivsusega, et ei saa kaaluda üles regulatsiooni muutmise oodatavaid positiivseid mõjusid. Esmajoones tuleb rõhutada, et muudatused ei ole toonud vahetult kaasa ühelegi perearstile kinnitatud nimistu suuruse ega teeninduspiirkonna ulatuse vähenemist. Seega ei ole alust pidada muudatusi põhiseadusega vastuolus olevateks.
15.Terviseameti 17.03.2016 otsuse sisulise õiguspärasuse osas nõustub ringkonnakohus halduskohtu põhjendustega ega pea HKMS § 201 lg 4 alusel vajalikuks neid üle korrata. Olukorras, kus Terviseamet rahuldas perearst A. Kovešnikova 16.03.2016 taotluse täiendava teeninduspiirkonna määramiseks (tl 95), mille esitamine lähtus asjaolust, et Terviseamet täiendas 26.02.2016 otsusega Valgamaa Arstikeskus OÜ tegevusluba uue tegevuskohaga, puudub mõistlik põhjus kahelda selles, et vastustaja pidas otsuse tegemisel taotleja põhjendusi asjakohasteks ja piisavateks. Halduskohus rõhutas õigesti, et TTKS § 9 lg-s 2 ja § 35 lg-s 5 märgitud üldarstiabi parema korralduse ja kättesaadavuse tagamise kaalumise kohustus on kehtestatud patsientide, mitte teiste üldarstiabi osutavate ettevõtjate huvide kaitseks. Seetõttu ei saa apellandi subjektiivseid õigusi kahjustada ja vaidlustatud haldusakti tühistamist tingida asjaolu, et Terviseamet on jätnud otsuses vastavad kaalutlused välja toomata.
16.Eelneva põhjal ja HKMS § 200 p 1 alusel jääb OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav apellatsioonkaebus rahuldamata ning Tallinna Halduskohtu 25.11.2016 otsus muutmata.
17.HKMS § 108 lg 1 kohaselt kannab menetluskulud pool, kelle kahjuks otsus tehti. HKMS § 109 lg 1 järgi tuleb menetluskulude väljamõistmiseks kohtule esitada menetluskulude nimekiri ja kuludokumendid, mille esitamata jätmise korral menetluskulusid välja ei mõisteta. HKMS § 109 lg-st 2 juhindudes märgib ringkonnakohus, et OÜ Lastearst/Perearst Signe Ustav on tasunud apellatsioonkaebuselt riigilõivu 15 eurot, kuid pole esitanud andmeid muude menetluskulude kandmise kohta. Kuna apellatsioonkaebus jääb rahuldamata ning ringkonnakohus jätab muutmata halduskohtu otsuse, millega jäeti kaebus tervikuna rahuldamata, jäävad menetluskulud apellatsiooniastmes HKMS § 108 lg 1 alusel 9(10)
3-16-606 apellandi enda kanda. Terviseamet ega haldusasja menetluses vastustaja poolel osalenud kolmandad isikud A. Kovešnikova ja Valgamaa Arstikeskus OÜ ei ole menetluskulude kandmise kohta andmeid esitanud, mistõttu jäävad ka vastustaja ja kolmandate isikute menetluskulud HKMS § 109 lg 1 alusel nende endi kanda.
(allkirjastatud digitaalselt)
(allkirjastatud digitaalselt)
(allkirjastatud digitaalselt)
Maret Altnurme
Villem Lapimaa
Virgo Saarmets
10(10)
Allikas: Riigi Teataja avaandmed. Füüsiliste isikute nimed on kohtu poolt anonümiseeritud. Andmed on informatiivsed.